Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. №107н "о порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" 20 февраля 2013
Скачать 0.81 Mb.
|
Исход лечения
Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата_______________________ Врач___________________________________ Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н Индивидуальная карта донора спермы +-------------------+ Анкета донора спермы ¦ ¦ +-------------------+ Ф.И.О.___________________________________________________________________ Дата рождения________________________Национальность______________________ Расовая принадлежность___________________________________________________ Место постоянной регистрации ____________________________________________ Контактный телефон_____________________________ Образование_________________________Профессия____________________________ Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие:_________ Семейное положение (холост/женат/разведен) Наличие детей (есть/нет) Наследственные заболевания в семье (есть/нет) Вредные привычки: Курение (да/нет). Употребление алкоголя (с частотой___________________)/не употребляю) Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача (никогда не употреблял/с частотой ______________________)/регулярно) Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел) Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет) Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере________ У какого врача-специалиста_______________________________________________ Фенотипические признаки Рост________________Вес__________________ Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос_____________________________ Разрез глаз (европейский/азиатский) Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные) Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) Лицо (круглое/овальное/узкое) Наличие стигм____________________________________________________________ Лоб (высокий/низкий/обычный) Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) _________________________________________________________________________ Чем болел за последние 2 месяца___________________________________________ +--------------------+ Карта обследования донора спермы ¦ ¦ +--------------------+ Ф.И.О.___________________________________________________________________ Группа крови и Rh-фактор________________(________) Rh (________)
Заключение врача:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Подпись врача:________________________ Дата:_____________________ Заключение врача:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Подпись врача:__________________ Дата:_________________ Календарь медицинского обследования донора спермы +-------------------+ ¦ ¦ +-------------------+
+---------------+ Лист опроса донора спермы ¦ ¦ +---------------+ (заполняется перед каждой сдачей спермы) Ф.И.О.___________________________________________________________________ Дата_______________Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное) Жалобы (есть/нет). Какие_________________________________________________ Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие?_______ Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого?_______________________________ Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом в последние 6 месяцев?___________ Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ______________ Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем инъекций без назначения врача?___________________________________________ _________________________________________________________________________ Чем болел за последний месяц_____________________________________________ Подпись____________ Приложение № 5 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н Индивидуальная карта донора ооцитов +----------------+ Анкета донора ооцитов ¦ ¦ +----------------+ Код донора № _______________ Дата заполнения "____"______________20____г. Ф.И.О.___________________________________________________________________ Дата рождения____________________Национальность__________________________ Расовая принадлежность __________________________________________________ Паспортные данные _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ Домашний адрес, телефон__________________________________________________ _________________________________________________________________________ Образование_____________________Профессия________________________________ Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие:________________________________________________________________ Семейное положение (не замужем/замужем/разведена) Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка________лет Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие_____________________ Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя (с частотой____________________/не употребляю) Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача (никогда не употреблял/ с частотой__________________/регулярно) Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел) Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет) Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере________ Фенотипические признаки Рост____________________Вес________________________ Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ____________________________ Глаза (большие/средние/маленькие) Разрез глаз (европейский/азиатский) Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные) Лицо (круглое/овальное/узкое) Нос (большой/средний/маленький) Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий) Лоб (высокий/низкий/обычный) Наличие стигм _____________________________ Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник) Размер одежды_____________обуви______________бюстгальтера__________ |
Похожие:
 | В соответствии со статьями 14, 20, 37 и 55 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в... |  | В соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01. 11. 2012 №572н «Об утверждении порядка оказания... |
| В соответствии со статьями 14, 20, 37 и 55 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан... | | ... |
| Министерства здравоохранения и социального развития самарской области по предоставлению государственной услуги по организации лечения... | | «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» |
| Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий | | Положение об организации оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных... |
| Положение об организации оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных... | | Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 24 февраля 2009 г.... |