В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ,
ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
1. Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-С-МО-МЗ заполняется федеральным органом исполнительной власти отдельно по каждому подведомственному федеральному государственному учреждению, включенному в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - федеральное государственное учреждение), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-МЗ.
3.1. В графе "Федеральный орган исполнительной власти ___________ - Министерству здравоохранения Российской Федерации" указывается наименование федерального органа власти (далее - ФОИВ), представляющего форму N 67-С-МО-МЗ.
3.2. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОИВа;
3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-МО-МЗ.
4.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.
4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).
4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.6. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-МО-МЗ.
5.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.
5.2. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.
5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.
5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя федерального органа исполнительной власти и заверяется печатью федерального органа исполнительной власти.
Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
за _____________________ 20__ г.
(квартал, год)
|
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
|
Сроки представления:
|
Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - Министерству здравоохранения Российской Федерации
|
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
|
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________
|
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
|
Код формы по ОКУД
|
Код
|
территории по ОКАТО
|
ФОМС по ОКОГУ
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <*>
N п/п
|
Наименование профиля (вида) ВМП
|
Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
|
всего
|
в том числе
|
мужчины
|
женщины
|
дети
|
дети-инвалиды
|
городские жители
|
жители села
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказана ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации
N п/п
|
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП
|
Наименование профиля (вида) ВМП
|
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
факт - всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе дети
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказана ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе детей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный исполнитель _________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Председатель (заместитель председателя)
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования _____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-ФОМС-МЗ
"СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВКЛЮЧЕННЫМИ В РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
1. Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - форма N 67-ФОМС-МЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления".
2. Форма N 67-ФОМС-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и представляется Министерству здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы N 67-ФОМС-МЗ.
3.1. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОМС.
3.2. В графах "Код формы по ОКУД", "Код территории по ОКАТО", "Код ФОМС по ОКОГУ" указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-ФОМС-МЗ.
4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования <1>.
--------------------------------
<1> Часть 2 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
4.3. В графе 3 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.4. В графах 4 - 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.5. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-ФОМС-МЗ.
5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП.
5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, за отчетный период.
5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-ФОМС-МЗ подписывается председателем или уполномоченным заместителем председателя ФОМС и заверяется печатью ФОМС. |
