Зарегистрировано в Минюсте России 20 апреля 2012 г. N 23914
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 11 марта 2012 г. N 212н
О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ
ОБ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ
АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ
В соответствии со статьей 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 1;
учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 2;
учетную форму N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 3;
учетную форму N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;
отчетную форму N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;
отчетную форму N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;
отчетную форму N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 7;
отчетную форму N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 8;
Порядок заполнения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 9;
Порядок заполнения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 10;
Порядок заполнения учетной формы N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;
Порядок заполнения учетной формы N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 13;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 14;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 15;
Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 16.
2. Рекомендовать руководителям Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, организовать представление учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
3. Департаменту информатизации (В.В. Дубинину) обеспечить организационно-техническое сопровождение заполнения учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
4. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 июня 2010 г. N 17565);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 февраля 2011 г. N 138н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. N 20116).
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 212н
┌──────────────┐ Медицинская документация
│ │ Учетная форма N 025/у-ВМП
│ │
│ │ Утверждена приказом
│ │ Минздравсоцразвития России
└──────────────┘ от 11.03.2012 N 212н
штрих-код
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
П. Паспортная часть талона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────────────────────┐│
│П.1 Наименование ОУЗ │ ││
│ <*> └──────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.2 ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.3 ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.4 Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐│
│П.5 Почтовый адрес ОУЗ │ ││
│ └──────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│П.6 Адрес электронной почты ОУЗ │ ││
│ └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.7 Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.8 Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │
│ <**> └─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.9 Источник финансирования │ │ 1 - федеральный бюджет, │
│ оказания ВМП └─┘ 2 - субсидии из федерального бюджета │
│ + средства бюджета субъекта │
│ Российской Федерации │
│ ┌─┐ │
│П.10 Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития │
│ └─┘ России │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│
│П.11.1 Фамилия │ │ П.11.2 Имя │ ││
│ └─────────────────┘ └───────────────┘│
│П.11.3 Отчество ┌─────────────────┐ │
│ (при наличии) │ │ │
│ └─────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│П.12 СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13.1 Наименование страховой медицинской │ ││
│ организации └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13.2 Номер полиса ОМС │ ││
│ └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────┐│
│П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: │ ││
│ └────────────────────────┘│
│ ┌──────────┐ ┌───────────┐│
│П.14.2 Серия документа │ │ П.14.3 Номер документа │ ││
│ └──────────┘ └───────────┘│
│ ┌──────────────────────────────────┐│
│П.14.4 Кем и когда выдан документ │ ││
│ └──────────────────────────────────┘│
│П.15 Адрес места жительства пациента: │
│ │
│ республика, край, область, ┌───────────────────────────────────┐│
│ город федерального значения │ ││
│ ├───────────────────────┬───────────┘│
│ город, село │ │ │
│ └───────────────────────┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│ улица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│
│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││
│ └───┘ └───┘ └───┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│П.16 Контактный телефон │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│П.17 Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│
│ для организации ВМП (да/нет) │ ││
│ └────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения.
<**> Высокотехнологичная медицинская помощь.
С. Справочные сведения о пациенте
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│С.1 Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││
│ └─┘ рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ ┌──┐│
│С.3 Житель город/село │ │ 1 - город, 2 - село С.4 Категория │ ││
│ └─┘ льготы └──┘│
│ ┌─┐ │
│С.5 Социальная группа │ │ 1 - дошкольник, 0 - не имеет льгот, │
│ └─┘ 2 - школьник, 1 - инвалид войны, │
│ 3 - студент (аспирант), 2 - участники ВОВ, │
│ 4 - работающий, 3 - ветераны боевых │
│ 5 - неработающий, действий, │
│ 6 - пенсионер 4 - военнослужащие, │
│ награжденные │
│ орденами или │
│ медалями СССР, │
│ 5 - лица, │
│ награжденные │
│ знаком "Житель │
│ блокадного │
│ Ленинграда", │
│ 6 - лица, работавшие│
│ в период ВОВ │
│ на режимных │
│ объектах, │
│ 7 - члены семей │
│ погибших │
│ (умерших) │
│ инвалидов войны,│
│ участников ВОВ, │
│ ветеранов боевых│
│ действий, │
│ 8 - инвалиды, │
│ 9 - дети-инвалиды │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1 ЭТАП - ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в медицинскую │
│ └─┘ организацию, оказывающую ВМП, │
│ отказать в ВМП: │
│ 2 - по причине отсутствия показаний, │
│ 3 - другие причины │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────┐ │
│1.5 Наименование МО <*> │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6 Дата направления документов в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.7 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.8 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ │
│1.9 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты └────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│1.10 Подпись должностного лица │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ М.П. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
|
