ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА N 025/У-ВМП "ТАЛОН
НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 N 436н)
1. Форма статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Талон на оказание ВМП), содержащая сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), заполняется при организации оказания ВМП с применением специализированной информационной системы <1> и имеет формируемый автоматически штрих-код.
--------------------------------
<1> Пункты 17 и 18 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2014 г., регистрационный N 35499) (далее - Порядок).
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде.
3. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
4. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы (один знак), выбираемая случайным образом.
5. Раздел "П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется:
органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования;
медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - МО-ОМС), в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
5.1. В пункте П.1 "Наименование ОУЗ (МО-ОМС)" указывается полное наименование ОУЗ или МО-ОМС.
5.2. В пункте П.2 "ОКПО ОУЗ (МО-ОМС)" указывается код ОУЗ или МО-ОМС в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО).
5.3. В пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ.
5.4. В пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый индекс ОУЗ или МО-ОМС.
5.5. В пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый адрес ОУЗ или МО-ОМС.
5.6. В пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС)" указывается адрес электронной почты ОУЗ или МО-ОМС.
5.7. В пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ.
5.8. В пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее.
5.9. В пункте П.9 "Источник оказания ВМП" в квадрате цифрой "1", "2.1" или "2.2" указывается соответствующее.
5.10. В пункте П.10 "Направление на ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" указывается ОУЗ или медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.
5.11. В пунктах П.11.1 - П.11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
5.12. В пункте П.12 "СНИЛС (при наличии)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии).
5.13. В пункте П.13 "Наименование страховой медицинской организации (при наличии)" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при наличии).
5.14. В пункте П.13.1 "Номер полиса ОМС (при наличии)" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).
5.15. В пунктах П.14.1 - П.14.3 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи) <1>.
--------------------------------
<1> Пункт 14.2 Порядка.
5.16. В пункте П.15 "Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента" указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
5.17. В пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента.
5.18. В пункте П.17 "Согласен(на) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)" указывается соответствующее решение пациента словами "да/нет" на основании Заявления о согласии (несогласии) на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).
6. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.
6.1. В пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.
6.2. В пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ.
6.3. В пункте С.3 "Местность" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.
6.4. В пункте С.4 "Код категории льготы" указывается в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
--------------------------------
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).
"0" - не имеет льгот;
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противоздушной обороны, а также члены погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
6.5. В пункте С.5 "Занятость" указывается в квадрате цифрами:
"1" - дошкольник; "1.1" - ребенок-сирота; "1.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "2" - школьник; "2.1" - ребенок-сирота; "2.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "3" - студент (аспирант); "3.1" - ребенок-сирота; "3.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "4" - работающий; "5" - неработающий; "6" - пенсионер.
7. Раздел "1 Этап (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.
7.1. В пункте 1.1 "Код принятого решения (ОУЗ)" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее решение.
7.2. В пункте 1.2 "Дата принятия решения (ОУЗ)" указывается дата принятия решения в формате - ДД/ММ/ГГ.
7.3. В пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента.
7.4. В пункте 1.4 "Наименование вида ВМП (ОУЗ)" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - перечень видов ВМП) <1>.
--------------------------------
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).
7.5. В пункте 1.5 "Наименование МО-ВМП" указывается полное наименование медицинской организации, включенной в перечень медицинских организаций, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> (далее - ФГУ), либо включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации <2> (далее - МО субъекта Российской Федерации), либо МО-ОМС (в соответствии с учредительными документами соответствующей медицинской организации), в которую направляются сведения о пациенте.
--------------------------------
<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
<2> Часть 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
7.6. В пункте 1.6.1 "Дата направления документов в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации (ОУЗ)" указывается дата направления в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется ОУЗ).
7.7. В пункте 1.6.2 "Дата получения документов (МО-ОМС)" указывается дата получения документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется МО-ОМС).
7.8. В пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов для оказания ВМП.
7.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
8. Раздел "2 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП.
8.1. В пункте 2.1 "Дата получения документов" указывается дата получения (оформления) Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.2. В пункте 2.2 "Дата оформления документов МО-ВМП" указывается дата заполнения Талона на оказание ВМП и оформления медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.3. В пункте 2.3 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" и "5" отмечается соответствующее решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия МО-ВМП):
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "1";
в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "2";
в случае принятия решения о необходимости проведения дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению медицинской документации отражаются в поле "Комментарии";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";
в случае принятия решения о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, ставится "5".
(пп. 8.3 в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 N 436н)
8.4. В пункте 2.4 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО-ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.5. В пункте 2.5 "Наименование вида ВМП" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП.
8.6. В пункте 2.6 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации в формате - ДД/ММ/ГГ.
8.7. В пункте 2.7 "Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП" указывается дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП в формате ДД/ММ/ГГ.
8.8. В пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее.
8.9. В пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации в МО-ВМП.
8.10. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
9. Раздел "3 ЭТАП (ОУЗ)" заполняется ОУЗ в случае направления пациента в ФГУ для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
9.1. Пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно:
в пункте 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" цифрами "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" указывается дата выдачи талона на проезд в формате - ДД/ММ/ГГ.
9.2. Пункты 3.3 "Нуждается в сопровождении" и 3.4 "ФИО сопровождающего лица" заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении:
в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица.
9.3. В пункте 3.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается согласованная ОУЗ с ФГУ дата планируемой госпитализации в ФГУ в формате - ДД/ММ/ГГ.
9.4. В пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на оказание ВМП.
9.5. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
10. Раздел "4 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступил пациент для оказания ВМП.
10.1. В пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО-ВМП" указывается дата обращения пациента в МО-ВМП с целью госпитализации для оказания ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.
10.2. В пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" и 3 отмечается соответствующее, при этом в случае необходимости изменить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно изменяется дата госпитализации в пункте 2.6 раздела "2 ЭТАП (МО-ВМП)".
(в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 N 436н)
10.3. В пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.
10.4. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.
11. Раздел "5 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС.
11.1. В пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО-ВМП" указывается дата в формате - ДД/ММ/ГГ.
11.2. В пункте 5.2 "Результат направления на ВМП" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее.
11.3. В пункте 5.3 "Код диагноза при выписке (по МКБ-10)" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10.
11.4. В пункте 5.4 "Наименование вида оказанной ВМП" указываются вид ВМП и метод лечения в соответствии с перечнем видов ВМП.
11.5. В пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата проведения оперативного вмешательства в формате - ДД/ММ/ГГ.
11.6. В пункте 5.6 "Результат оказания ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее.
11.7. В пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее.
11.8. В пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.
11.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии МО-ВМП.
12. Раздел "6 ЭТАП-ЗАКЛЮЧЕНИЕ" заполняется автоматически.
13. Раздел "Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС и включает в себя документы в соответствии с пунктами 17 и 18 Порядка.
Приложение
к Порядку заполнения
формы статистического учета
N 025/у-ВМП "Талон на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
В ______________________________
(наименование органа
исполнительной власти
________________________________
субъекта Российской Федерации
________________________________
в сфере здравоохранения,
медицинской организации <*>)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, медицинской организации)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность
в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии) ______________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес
фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае,
если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской
Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в
представленных документах.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы __________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
______________________ _________________________ ______________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
----------------------------- (линия отреза) ------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
__________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
______________________ _________________________ ______________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
--------------------------------
<*> Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
за ______________________ 20__ г.
(квартал, год)
|
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
|
Сроки представления:
|
Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
|
медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, <*>
|
квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
|
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения
|
годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
|
Наименование медицинской организации _______________
|
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
|
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______
|
Код формы по ОКУД
|
Код
|
|
медицинской организации по ОКПО
|
территории по ОКАТО
|
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Далее - медицинская организация.
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>
N п/п
|
Наименование профиля (вида) ВМП
|
Плановые объемы ВМП (чел.)
|
Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
|
всего
|
в том числе
|
мужчины
|
женщины
|
дети
|
дети-инвалиды
|
городские жители
|
жители села
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказана ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<**> Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации
N п/п
|
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией
|
Наименование профиля (вида) ВМП
|
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
факт - всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе дети
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказана ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе детям
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Ответственный исполнитель ___________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
|
