Приложение №4
к Правилам комбинированного страхования средств наземного транспорта
В ООО «СО «Регион Союз»
. В предусмотренных случаях необходимая информация отмечается значком
-
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
Лицензия ФССН С№ 3963
на комбинированное страхование средств наземного транспорта
|
К ДОГОВОРУ (ПОЛИСУ) страхования
|
№
|
|
|
от «_____» _______ 20____ г
|
|
|
|
|
|
1.Сведения о Страхователе:
1.1.
|
ФИО,
|
(наименование организации для юридического лица)
|
1.2.
|
Адрес, телефон
|
|
1.3.
|
Паспорт, / св-во о внесении в ЕГРЮЛ
|
(св-во о внесении в ЕГРЮЛ для юридического лица)
|
1.4.
|
Реквизиты (для юр.лиц)
|
ИНН
|
|
БАНК:
|
|
КПП
|
|
ОГРН
|
|
БИК
|
|
Расч. счет:
|
|
Корр.счет:
|
|
1.5.
|
Наличие Договоров страхования с другими страховыми компаниями по данному виду страхования (да/нет)
|
|
да
|
|
нет
|
1.5.1
|
Название компании:
|
|
1.5.2
|
Страховые риски:
|
|
1.5.3
|
Страховая сумма:
|
|
1.5.4
|
Срок страхования:
|
|
1.5.5
|
Наличие страховых выплат:
|
|
2. Сведения о Выгодоприобретателе по ТС и ДО:
2.1.
|
ФИО, ( паспорт, иной документ, гражданство)
|
(наименование организации для юридического лица)
|
2.2.
|
Адрес, телефон
|
|
2.3.
|
Паспорт
|
(св-во о внесении в ЕГРЮЛ для юридического лица)
|
3. Сведения об условиях страхования: ( Страховые риски, заявляемые на страхование)
№
|
Наименование
|
Страховой случай
|
Франшиза, %
|
Страховая сумма, руб.
|
3.1.
|
ТС
|
3.1.1. Ущерб ТС (п.3.2.1)
3.1.2. Хищение ТС (Угон) (п.3.2.2)
|
КАСКО (п. 3.2.3. Правил)
|
|
|
3.2.
|
ДО
|
3.2.1. Ущерб ДО ( п.3.2.4 Правил)
|
|
|
3.3.
|
Гражданская ответственность
|
3.3.1. Гражданская ответственность Застрахованного лица (п.3.2.5. Правил)
|
|
|
Общая страховая сумма
|
|
4. Сведения о ТС:
Марка/модель
|
|
VIN
|
|
Год выпуска
|
|
Гос. Регистр знак №
|
|
ПТС
|
|
Св-во о регистрации
|
|
Кузов
|
|
Шасси
|
|
Категория ТС/Тип ТС
|
|
Цвет
|
|
Стоимость, руб.
|
|
|
|
Данные о двигателе:
|
№
|
|
тип:
|
|
мощность: л/c
|
|
Кол-во дверей
|
|
Пробег, тыс. км
|
|
Грузоподъемность (для грузовых), т
|
|
Наличие повреждений
|
(краткое описание)
|
Условия владения ТС:
Собственность, Генеральная доверенность Договор аренды Договор лизинга (и др. )
|
(номер документа, дата)
|
Условия хранения ТС:
Неохраняемый гараж, ракушка, Неохраняемая стоянка, Охраняемый гараж при наличии договора охраны, Охраняемая стоянка при наличии договора охраны.
|
Противоугонные средства:
Электронная противоугонная система (заводская), Иммобилайзер, Механическое противоугонное средство, Противоугонная маркировка, Спутниковая сигнализация, Иные противоугонные средства, штатная
|
5. Сведения о ДО:
№п.п.
|
Наименование
|
Страховая сумма
|
№ п.п.
|
Наименование
|
Страховая сумма
|
|
|
|
|
|
|
6. Сведения о лицах, допущенных к управлению ТС:
№ п.п.
|
Фамилия, имя, отчество
|
Серия и номер
водительского удостоверения
|
Стаж
|
Возраст
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
|
7. Сведения о Застрахованных лицах (страховой случай в соответствии с п.3.3 настоящего Заявления-анкеты):
№ п.п.
|
Фамилия, имя, отчество
|
Серия и номер
водительского удостоверения
|
Стаж
|
Возраст
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
|
Размер ущерба по рискам определяется на основании:
Калькуляции Страховщика, Счетов за фактически выполненный ремонт на СТОА, Калькуляции независимого эксперта
|
Ремонт осуществляется :
На СТОА по выбору Страховщика, НА СТОА по выбору Страхователя
|
8. Существенные обстоятельства по ТС:
Наименование существенных обстоятельств
|
Значения, сообщенные Страхователем
|
8.1.Кол-во водителей, указанных в Договоре (Страховом полисе) – до 2 / 3 и более
|
|
8.2.Продление договора без убытков (да / нет)
|
|
8.3.Наличие ОСАГО (да /нет)
|
|
8.4.Наличие ДТП в течение предыдущих 2 -х лет (да /нет) - при заключении нового договора
|
|
8.5.Наличие франшизы по ТС (да/нет), ее размер
|
|
8.6.Режим использования ТС (личное / другое)
|
|
|
|
9. Срок страхования:
|
|
10. К Заявлению–анкете прилагаются копии следующих документов:
|
|
Свидетельство о регистрации ТС
|
|
Паспорт Страхователя
|
|
Водительское удостоверение
|
|
Фото ТС
|
|
11. Сведения, указанные в настоящем Заявлении мной или с моих слов. Являются достоверными.
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СТРАХОВАТЕЛЯ:
|
|
|
|
|
|
мп
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
(дата)
| |
