Государственного бюджетного учреждения «Администрация морских портов западной арктики» в морском порту архангельск

ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «Администрация морскИХ портОВ ЗАПАДНОЙ АРКТИКИ» В МОРСКОМ ПОРТУ АРХАНГЕЛЬСК КАПИТАН МОРСКОГО ПОРТА АРХАНГЕЛЬСК ОТДЕЛ ДИПЛОМИРОВАНИЯ и РЕГИСТРАЦИИ СУДОВ МОРСКАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ КОМИССИЯ Председателю Морской квалификационной комиссии От ___________________________ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ___________________________________ (Ф.И.О.) IVANOV IVAN (написание фамилии и имени латиницей) контактный телефон № 7. 000-000-0000 место регистрации, индекс: 163000 Г. АРХАНГЕЛЬСК, ул. К. МАРКСА, д. 25, кв. 346 место работы ОАО «СЕВЕРНОЕ МОРСКОЕ ПАРОХОДСТВО» 2. З А Я В Л Е Н И Е заполняется лицами командного состава (на компьютере или разборчиво вручную в 2-х экземплярах)) для прохождения квалификационных испытаний (КИ). №_____________________ «____» ___________________201___г. Прошу Вас провести квалификационные испытания (нужное отметить) при первичном получении рабочего диплома (заполняется выпускниками морских образовательных организаций (МОО) по истечении одного года после окончания МОО) (наименование диплома) Или Х при обмене рабочего диплома на более высокий уровень/при подтверждении действительности рабочего диплома, в случае длительного перерыва в работе по специальности (ненужное зачеркнуть) ВТОРОЙ МЕХАНИК (СТАРШИЙ МЕХАНИК) (наименование диплома) Предоставляю в МКК следующие документы (внести данные имеющихся документов) Для всех моряков (см. примечание 1): Заполняется специалистом МКК (ненужное зачеркнуть) 2.1 Копия гражданского паспорта РФ серия_01 05_№__000000 дата выдачи___00.00.2000 г._ да нет кем выдан __ОВД ОКТЯБРЬСКОГО ОКРУГА г. АРХАНГЕЛЬСКА_______ Копия загранпаспорта для граждан РФ. серия___0000_№__000000____ дата выдачи__00.00.2000 г._ да нет кем выдан ____ УФМС 000 ___________________________________________ Копия паспорта иностр. гражданина серия ________ №___________ дата выдачи _______________ да нет кем выдан _____________________________________________________________________________ 2.2 Копии страниц документов, подтверждающих Справки о плавании: паспорта моряка серия ________№____________ дата выдачи ____________ да нет кем выдан______________________________________________________________________________ мореходной книжки серия _0000 №__000000_ дата выдачи 00.00.2000 г. да нет кем выдана_____ФГУ «АМП АРХАНГЕЛЬСК»______________ трудовой книжки №__00000 Дата выдачи 00.00.2000 г._ да нет кем выдана _____ОАО «СЕВЕРНОЕ МОРСКОЕ ПАРОХОДСТВО»____________ Другие документы (судовые роли, письменные подтверждения судовладельца и т.п.) всего _____________шт. да нет 2.3. Копия удостоверения личности моряка (УЛМ) (при наличии) RUS №___00000_____ дата выдачи_00.00.2000 г. да нет кем выдано_ФГУ «АМП АРХАНГЕЛЬСК»________________ 2.4 Копия диплома об образовании №__00000__________ дата выдачи _00.00.1996 г.__ да нет кем выдан___ ГУМРФ им. адм. С.О. Макарова ____________________________________ 2.5 Оригинал/копия* рабочего диплома (*ненужное зачеркнуть) (см. прим.2) ______________________________ да нет __ВПКМ (СПКМ)_ (наим. диплома) №_0000000_____________ дата выдачи _00.00.0000 г. кем выдан_КАПИТАНОМ МОРСКОГО ПОРТА АРХАНГЕЛЬСК__ действует до___00.00.0000 г 2.6 Подтверждение для работы на танкерах № __0000000____ дата выдачи _00.00.0000 г. да нет кем выдано__КАПИТАНОМ МОРСКОГО ПОРТА АРХАНГЕЛЬСКА_ действует до_00.00.0000 г. 2.7 Копия страниц медицинской книжки (м/кн.) моряка с данными владельца и с действующей мед. комиссией кем выдана м/кн. ФГБУ «Северный медицинский клинический центр» дата выдачи м/кн.00.00.0000 г.___________ где пройдена последняя мед. комиссия __ ФГБУ «Северный медицинский клинический центр»__ действует до__00.00.0000 г.___ _____ да нет 2.8 Копия международного медицинского свидетельства (сертификата) Дата выдачи___________ да нет кем выдан ___________________________________________________ Действует до ___________

Похожие:

	Государственного бюджетного учреждения «Администрация морских портов...		Государственного бюджетного учреждения «Администрация морских портов...
	В морском порту архангельск служба капитана морского порта архангельск Филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Администрация морских портов западной арктики»		В морском порту архангельск служба капитана морского порта архангельск Филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Администрация морских портов западной арктики»
	Приказ №90 Федеральное государственное бюджетное учреждение «администрация морских портов приморского края и восточной арктики»		Фгбу «амп приморского края и Восточной Арктики» Углов А. М. Приказ №442 Федеральное государственное бюджетное учреждение «администрация морских портов приморского края и восточной арктики»
	Фгбу «амп приморского края и Восточной Арктики» И. А. Новичков Приказ №9 Федеральное государственное бюджетное учреждение «администрация морских портов приморского края и восточной арктики»		Приказ №254 Федеральное государственное бюджетное учреждение «администрация морских портов приморского края и восточной арктики»
	Приказ №538 Федеральное государственное бюджетное учреждение «администрация морских портов приморского края и восточной арктики»		Федеральное государственное бюджетное учреждение «администрация морских... ...