|
|
| при первичном получении рабочего диплома
|
|
|
| (заполняется выпускниками морских образовательных организаций (МОО) по истечении одного года после окончания МОО)
|
|
|
|
| (наименование диплома)
|
|
|
|
| Или
|
|
|
| Х
| при обмене рабочего диплома на более высокий уровень/при подтверждении действительности рабочего диплома, в случае длительного перерыва в работе по специальности (ненужное зачеркнуть)
|
|
|
|
|
|
|
| ВМХ, 2МХ, СМХ, ЭЛЕКТРОМЕХАНИК, СТ.ЭЛЕКТРОМЕХАНИК
|
|
|
|
| (наименование диплома)
|
|
|
Предоставляю в МКК следующие документы (внести данные имеющихся документов)
Для всех моряков (см. примечание 1):
| Заполняется специалистом
МКК (ненужное зачеркнуть)
|
2.1
| Копия гражданского паспорта РФ
| серия_01 05_№__000000
| дата выдачи___00.00.2000 г._
| да
| нет
|
| кем выдан __ОВД ОКТЯБРЬСКОГО ОКРУГА г. АРХАНГЕЛЬСКА_______
|
|
|
|
|
|
|
| Копия загранпаспорта для граждан РФ.
|
|
|
|
| серия_0000_№_000000__
| дата выдачи_00.00.2000 г._
| да
| нет
|
| кем выдан ___ УФМС 000 ________________________________________________
|
|
|
| Копия паспорта иностр. гражданина
| серия ________ №___________
| дата выдачи _______________
| да
| нет
|
| кем выдан _____________________________________________________________________________
|
|
|
2.2
|
Копии страниц документов, подтверждающих Справки о плавании:
|
|
|
| паспорта моряка
| серия ________№____________
| дата выдачи ____________
| да
| нет
|
| кем выдан______________________________________________________________________________
|
|
|
| мореходной книжки
| серия ________№____________
| дата выдачи _______________
| да
| нет
|
| кем выдана_____________________________________________________________________________
|
|
|
| трудовой книжки
| №________________________
| дата выдачи _______________
| да
| нет
|
| кем выдана _____________________________________________________________________________
|
|
|
| Другие документы (судовые роли, письменные подтверждения судовладельца и т.п.)
|
|
|
|
|
|
|
|
| всего _____________шт.
| да
| нет
|
|
|
|
|
|
2.3.
| Копия удостоверения личности моряка (УЛМ) (при наличии)
|
|
|
| RUS
| №_____0000__
| дата выдачи_00.00.0000 г_
| да
| нет
|
| кем выдано___ ФГУ «АМП АРХАНГЕЛЬСК»___________________
|
|
|
2.4
| Копия диплома об образовании
| №______00000__
| дата выдачи _00.00.0000 г._
| да
| нет
|
| кем выдан_______ ГУМРФ им. адм. С.О. Макарова _________________
|
|
|
2.5
| Оригинал/копия* рабочего диплома (*ненужное зачеркнуть) (см. прим.2) ______________________________
| да
| нет
|
| ВМХ, 2МХ, СМХ, ЭМХ, СЭМХ (наим. диплома)
| №__00000000___
| дата выдачи _00.00.0000 г._
|
|
|
| кем выдан_ Капитаном морского порта Архангельск________ действует до__00.00.0000 г.___
|
|
|
|
|
|
|
2.6
| Подтверждение для работы на танкерах № ___000000
| дата выдачи _00.00.0000 г.
| да
| нет
|
| кем выдано___ Капитаном морского порта Архангельск___
| действует до_00.00.0000 г.
|
|
|
2.7
| Копия страниц медицинской книжки (м/кн.) моряка с данными владельца и с действующей мед. комиссией кем выдана м/кн. ФГБУ «Северный медицинский клинический центр»
дата выдачи м/кн.00.00.0000 г.__
где пройдена последняя мед. комиссия __ ФГБУ «Северный медицинский клинический центр»__ действует до__00.00.0000 г.____
| да
| нет
|
|
|
2.8
| Копия международного медицинского свидетельства (сертификата)
| Дата выдачи___________
| да
| нет
|
| кем выдан ___________________________________________________
| Действует до ___________
|
|
|
| |