|
ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО
ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
«Администрация морскИХ портОВ ЗАПАДНОЙ АРКТИКИ»
В МОРСКОМ ПОРТУ АРХАНГЕЛЬСК
КАПИТАН МОРСКОГО ПОРТА АРХАНГЕЛЬСК
ОТДЕЛ ДИПЛОМИРОВАНИЯ и РЕГИСТРАЦИИ СУДОВ
МОРСКАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ КОМИССИЯ
|
|
|
1. Председателю Морской квалификационной комиссии
|
|
|
от ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ
|
|
|
(ф.и.о.)
|
|
|
IVANOV IVAN
|
|
|
(написание фамилии и имени латиницей)
|
|
|
контактный телефон № 7. 000-000-0000
|
|
|
место регистрации, индекс: 163000 Г. АРХАНГЕЛЬСК, ул. К. МАРКСА, д. 25, кв. 346
|
|
|
место работы ОАО «СЕВЕРНОЕ МОРСКОЕ ПАРОХОДСТВО»
|
|
|
2. З А Я В Л Е Н И Е
заполняется лицами рядового состава
(на компьютере или разборчиво вручную в 2-х экземплярах)
Для прохождения квалификационных испытаний
№ ______________________ от «____» ___________________201___г.
Прошу Вас провести квалификационные испытания на получение
Квалификационного свидетельства (нужное отметить):
|
|
Вахтенного матроса
|
Х
|
Квалифицированного матроса
|
|
Судового повара
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вахтенного моториста
|
Х
|
Квалифицированного моториста
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Судового электрика
|
|
Судового рефрижераторного машиниста
|
|
|
Предоставляю в МКК следующие документы (внести данные имеющихся документов):
(см. примечание 2)
|
Заполняется специалистом
МКК (ненужное зачеркнуть)
|
2.1
|
Копия гражданского паспорта РФ
|
серия_01 05_№__000000
|
дата выдачи_00.00.2000 г._
|
да
|
нет
|
|
кем выдан __ОВД ОКТЯБРЬСКОГО ОКРУГА г. АРХАНГЕЛЬСКА_______
|
|
|
2.2.
|
Копия диплома об образовании серия __________ № ___________ дата выдачи ______________
кем выдан ____________________________________
|
да
|
нет
|
|
|
2.3.
|
Копия загранпаспорта для граждан РФ.
|
|
|
|
|
серия__0000_№__000000___
|
дата выдачи___00.00.0000 г.___
|
да
|
нет
|
|
кем выдан _____ УФМС 000 ___________________________________
|
|
|
2.4.
|
Копия паспорта иностр. гражданина
|
серия________№____________
|
дата выдачи __________________
|
да
|
нет
|
|
кем выдан _________________________________________________________________________________
|
|
|
2.5
|
Копии страниц документа(ов), подтверждающих справки о плавании:
|
|
|
|
паспорт моряка
|
серия________№____________
|
дата выдачи _________________
|
да
|
нет
|
|
кем выдан_________________________________________________________________________________
|
|
|
|
загранпаспорт
|
серия________№____________
|
дата выдачи _________________
|
да
|
нет
|
|
кем выдан _________________________________________________________________________________
|
|
|
|
мореходной книжки
|
серия _0000 №__000000_
|
дата выдачи 00.00.2000 г.
|
да
|
нет
|
|
кем выдана_____ФГУ «АМП АРХАНГЕЛЬСК»__________
|
|
|
|
трудовая книжка
|
№___0000_________
|
дата выдачи __00.00.0000 ___
|
да
|
нет
|
|
кем выдана ______ ОАО «СЕВЕРНОЕ МОРСКОЕ ПАРОХОДСТВО»______________
|
|
|
2.6
|
Копия удостоверения личности моряка (УЛМ) (при наличии)
|
|
|
|
RUS
|
№__00000_____
|
дата выдачи__00.00.2000 г.
|
да
|
нет
|
|
кем выдано__ ФГУ «АМП АРХАНГЕЛЬСК»___________________
|
|
|
2.7
|
Оригинал/Копия* (*ненужное зачеркнуть) квалификационного свидетельства (при наличии) (см. прим 3):
|
|
|
|
ВАХТ. МАТРОС (ВАХТ. МОТОРИСТ)__ (наименование св-ва)
|
№__0000000____
|
дата выдачи __00.00.0000 г.__
|
да
|
нет
|
|
кем выдано __Капитаном морского порта Архангельск____________________________
|
|
|
2.8
|
Копия страниц медицинской книжки (м/кн.) моряка с данными владельца и с действующей мед. комиссией кем выдана м/кн. ФГБУ «Северный медицинский клинический центр»
дата выдачи м/кн.00.00.0000 г.___________
где пройдена последняя мед. комиссия __ ФГБУ «Северный медицинский клинический центр»__ действует до__00.00.0000 г.________
|
да
|
нет
|
|
|
2.9
|
Копия международного медицинского свидетельства (сертификата)
|
дата выдачи _______________
|
да
|
нет
|
|
кем выдан ____________________________________________________
|
действует до _______________ __
|
|
2.10
|
Справка КМОП (по зрению и слуху) - не требуется при наличии сведений о годности без коррекции зрения или с коррекцией, с указанием диоптрий
кем выдана________________________________________________ дата выдачи________________
|
да
|
нет
|
|
|
2.11
|
Копия свидетельства о прохождении подготовки/переподготовки/курсов по соответствующей программе или документа о получении соответствующего высшего/среднего профобразования №_______________
дата выдачи __________________ кем выдано___________________________________________________
|
да
|
нет
|
|
|
2.12
|
Справка образовательной организации по установленной форме (при наличии)
№_______________________ дата выдачи_________________
кем выдана______________________________________________________________
|
да
|
нет
|
|
|
2.13
|
Копия свидетельства «Начальная подготовка по вопросам безопасности и инструктажа … (Раздел А-VI/1, таблицы А-VI/1-1, А-VI/1-2, А-VI/1-3, А-VI/1-4)»
№___00000000__дата выдачи __00.00.0000 г.______действует до_00.00.0000 г._____
|
да
|
нет
|
|
|
|
кем выдано___ УТС «Белокаменка»________________
|
|
|
2.14
|
Копия свидетельства «Специалист по спасательным шлюпкам и плотам и дежурным шлюпкам, не
|
да
|
нет
|
|
являющимися скоростными дежурными шлюпками (Раздел А-VI/2, таблица А-VI/2-1)»
(требуется для получения квалификационного свидетельства квалифицированного матроса)
№_____________ дата выдачи__________________
|
|
|
|
кем выдано _____________________________________________ действует до___________________
|
|
|
2.15
|
Копия свидетельства «Базисная подготовка моряков по вопросам охраны в соответствии с МК ОСПС (Раздел А-VI/6-1, таблицы А-VI/6-1)»
№______________ дата выдачи __________________ действует до__________________
кем выдано___________________________________________________
|
да
|
нет
|
|
|
2.16
|
Копия свидетельства «Подготовка моряков, имеющих назначенные обязанности по охране в
|
да
|
нет
|
|
соответствии с МК ОСПС (Раздел А-VI/6-2, таблицы А-VI/6-2)» (при наличии)
№____00000________ дата выдачи __00.00.0000 г. ______
|
|
|
|
кем выдано_____ УТС «Белокаменка»_______________________ действует до_00.00.0000 г.___
|
|
|
2.17
|
Другие документы или их копии: _____________________________________________________________
|
|
|
|
__________________________________________________________________________________________
|
да
|
нет
|
|
Данные о стаже работы на судах:
|
2.18
|
Название судна
|
Тип судна
|
Должность
|
Даты
|
Периоды
|
с
|
по
|
Месяцы
|
дни
|
т/х « ….»
|
2
|
Матрос
(Моторист)
|
00.00.00 г.
|
00.00.00 г.
|
00
|
00
|
т/х « ….»
|
2
|
Матрос
(Моторист)
|
00.00.00 г.
|
00.00.00 г.
|
00
|
00
|
|
т/х « ….»
|
2
|
Матрос
(Моторист)
|
00.00.00 г.
|
00.00.00 г.
|
00
|
00
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для подтверждения данных о стаже работы на судах предоставляю в МКК надлежащим образом оформленные справки о плавании в кол-ве _________3___ шт. Общий стаж плавания: ________18______ месяцев __20_________ дней.
2.18
|
Фото черно-белое или цветное на матовой бумаге без уголков (белая рубашка) 3,5 х 4,5 см. - _3___ шт.
|
да
|
нет
|
3.
|
Я ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ __________________________________________________(ф.и.о.) заявляю, что все документы, предоставленные мною, получены законным путем и не содержат фальсифицированной информации и в соответствии с национальным законодательством несу полную ответственность за предоставленную мною информацию и документы; выражаю свое согласие на обработку ОДиРС филиала ФГБУ «АМП Западной Арктики» в морском порту Архангельск в течение неопределенного срока моих персональных данных в соответствии с ФЗ "О персональных данных" от 27.07.2006 №152-ФЗ с целью соблюдения положений Приказа Минтранса РФ от 15.03. 2012 г. № 62 в редакции Приказа Минтранса РФ от 13.05.2015 № 167 в объеме сведений, предоставленных мною в ходе дипломирования, с правом совершения ОДиРС действий, предусмотренных упомянутым Приказом.
___________________________(подпись)
|
Заполняется персоналом МКК
4.
|
Наличие документов, указанных кандидатом в настоящем заявлении, их соответствие установленным требованиям по дипломированию, проверено. Копии сличены с оригиналами документов. Данные документов (реквизиты) соответствуют записям в заявлении. Документы кандидата приняты к рассмотрению.
__гос. инспектор _______________________ ___________________________
(подпись) (ФИО)
|
5.
|
Заявление кандидата рассмотрено.
(нужное отметить)
|
|
|
Квалификационные документы подлежат оформлению по решению МКК
|
|
|
|
|
Заявитель допускается к квалификационным испытаниям по программе (ам):
|
|
|
|
|
|
с ________________по ________________(даты) ______________________________ (подпись кандидата)
|
6.
|
Заключение о стаже плавания кандидата прилагается. Подлежит зачету: ____________ месяцев ________ дней
|
7.
|
Дополнительная информация ___________________________________________________________________
____гос. инспектор _______________________ __________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Дата «____» _________________________20 __г.
|
Примечания:
Под обменом подразумевается выдача квалификационного свидетельства без повышения уровня.
Копии каждого отдельного документа должны быть двухсторонними (на обеих сторонах листа) и предоставляются в МКК при предъявлении их оригиналов. Копирование разных документов на один лист не допускается. Копии свидетельств тренажёрной подготовки на русском языке размещаются с одной стороны листа, на английском языке с другой стороны листа, по 4 копии на каждой стороне листа.
В случае обмена КС на более высокий уровень, а также в других случаях, его оригинал, по желанию кандидата, сдаётся на хранение в архив ОДиРС, при этом копия КС не требуется.
|
|
