|
ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «Администрация морскИХ портОВ ЗАПАДНОЙ АРКТИКИ»
В МОРСКОМ ПОРТУ АРХАНГЕЛЬСК
СЛУЖБА КАПИТАНА МОРСКОГО ПОРТА АРХАНГЕЛЬСК
ОТДЕЛ ДИПЛОМИРОВАНИЯ и РЕГИСТРАЦИИ СУДОВ
МОРСКАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ КОМИССИЯ
|
|
Председателю Морской квалификационной комиссии
От ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ____
|
(ФИО)
|
(написание фамилии и имени латиницей)
|
контактный телефон № 7. 000-000-0000
|
место регистрации, индекс: 163000 Г. АРХАНГЕЛЬСК, ул. К. МАРКСА, д. 25, кв. 346
|
место работы ОАО «СЕВЕРНОЕ МОРСКОЕ ПАРОХОДСТВО»
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
заполняется лицами командного состава
(на компьютере или разборчиво вручную в 2-х экземплярах))
для прохождения квалификационных испытаний (КИ).
№_____________________ «____» ___________________20___г
Прошу Вас провести квалификационные испытания на знание МППСС-72 и ММСНГО для получения Подтверждения к диплому:
__КАПИТАНА 1-ой ГРУППЫ СУДОВ МОЩНОСТЬЮ ДО 350 кВт____________
(указать звание по рабочему диплому судоводителя или квалификационному свидетельству рядового состава, несущего ходовую вахту)
для работы на акватории морского порта и в прибрежном плавании (ненужное зачеркнуть)
Предоставляю в МКК следующие документы (внести данные имеющихся документов):
|
|
Заполняется госинспектором МКК
(ненужное зачеркнуть)
|
2.1.
|
Копия рабочего диплома или квалификационного свидетельства:
_ КАПИТАНА 1-ой ГРУППЫ СУДОВ МОЩНОСТЬЮ 350 кВт_______
(наименование квалификационного документа)
№ ___0000______________ Дата выдачи __00.00.0000 г.______________
Кем выдан ___ФГУ «СЕВВОДПУТЬ»_______________________
|
да
|
нет
|
|
2.2.
|
Копия Подтверждения к рабочему диплому:
_____ КАПИТАНА 1-ой ГРУППЫ СУДОВ МОЩНОСТЬЮ 350 кВт ___________________
(наименование квалификационного документа)
№ _00000___________ Дата выдачи __00.00.0000 г._____________
Кем выдано ФГУ «СЕВВОДПУТЬ»__________________
|
да
|
нет
|
|
2.3.
|
Копия гражданского паспорта РФ с пропиской
Серия ____0000_ № ____000000___ Дата выдачи ___00.00.0000 г.__
Кем выдан __ ____ УФМС 000
|
да
|
нет
|
|
2.4.
|
Копия свидетельства «Начальная подготовка по вопросам безопасности и инструктажа … (Раздел А-VI/1, таблицы А-VI/1-1, А-VI/1-2, А-VI/1-3, А-VI/1-4)»
№___00000000__дата выдачи __00.00.0000 г.______действует до_00.00.0000 г._____
кем выдано___ УТС «Белокаменка»________________
|
да
|
нет
|
|
2.5.
|
Копия диплома оператора ГМССБ или оператора ограниченного района ГМССБ (ненужное зачеркнут) (требуется судоводителям для работы в прибрежном плавании)
№___00000000__дата выдачи __00.00.0000 г.______действует до_00.00.0000 г._____
кем выдано___ УТС «Белокаменка»________________
|
да
|
нет
|
|
2.6.
|
Копия свидетельства «Специалист по спасательным шлюпкам и плотам и дежурным шлюпкам, не являющимися скоростными дежурными шлюпками (Раздел А- VI/2, МК ПДНВ-78 с поправками)» (требуется для работы в прибрежном плавании)
№___00000000__дата выдачи __00.00.0000 г.______действует до_00.00.0000 г._____
кем выдано___ УТС «Белокаменка»________________
|
да
|
нет
|
|
|
|
2.7.
|
Копия свидетельства «Борьба с пожаром по расширенной программе (Раздел А-VI/3, МК ПДНВ-78 с поправками)» (требуется для работы в прибрежном плавании)
№___00000000__дата выдачи __00.00.0000 г.______действует до_00.00.0000 г._____
кем выдано___ УТС «Белокаменка»________________
|
да
|
нет
|
|
2.8
|
Копия свидетельства «Оказание первой медицинской помощи (Раздел А-VI/4, МК ПДНВ-78 с поправками)» (требуется для работы в прибрежном плавании)
№___00000000__дата выдачи __00.00.0000 г.______действует до_00.00.0000 г._____
кем выдано___ УТС «Белокаменка»________________
|
да
|
нет
|
|
2.9
|
Копия свидетельства «Радиолокационное наблюдение и прокладка» (требуется судоводителям для работы в прибрежном плавании)
№___00000000__дата выдачи __00.00.0000 г.______действует до_00.00.0000 г._____
кем выдано___ УТС «Белокаменка»________________
|
да
|
нет
|
|
Я _____________________________ ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ__________
(ФИО)
заявляю, что все документы, предоставленные мною, получены законным путем и не содержат фальсифицированной информации и в соответствии с национальным законодательством несу полную ответственность за предоставленную мною информацию и документы;
выражаю свое согласие на обработку ОДиРС филиала ФГБУ «АМП Западной Арктики» в морском порту Архангельск в течение неопределенного срока моих персональных данных в соответствии с ФЗ "О персональных данных" от 27.07.2006 №152-ФЗ с целью соблюдения положений Приказа Минтранса РФ от 15.03. 2012 г. № 62 в редакции. Наличие документов, указанных кандидатом в настоящем заявлении, их соответствие установленным требованиям по дипломированию, проверено. Копии сличены с оригиналами документов. Данные документов (реквизиты) соответствуют записям в заявлении и Приказа Минтранса РФ от 13.05.2015 № 167 в объеме сведений, предоставленных мною в ходе дипломирования, с правом совершения ОДиРС действий, предусмотренных упомянутым Приказом.
___________________________________
(подпись)
Примечания:
Копии каждого отдельного документа должны быть двухсторонними (на обеих сторонах листа) и предоставляются в МКК при предъявлении их оригиналов.
Копирование разных документов на один лист не допускается. Копии свидетельств тренажёрной подготовки на русском языке размещаются с одной стороны листа, на английском языке с другой стороны листа, по 4 копии на каждой стороне листа.
Заполняется персоналом МКК:
Наличие документов, указанных кандидатом в настоящем заявлении, их соответствие установленным требованиям по дипломированию, проверено. Копии сличены с оригиналами документов. Данные документов (реквизиты) соответствуют записям в заявлении.
Госинспектор МКК ______________________________ ______________________________
(подпись) (ФИО)
Заявитель допускается к квалификационным испытаниям по программе проверки знаний
МППСС-72 и МАМС
с «____» _________________ по «____» __________________ 20 ____ г. ______________________
(подпись заявителя)
Госинспектор МКК ___________________________ ____________________________
(подпись) (ФИО)
«_____» ____________________ 20 ___ г.
Выдан Протокол квалификационных испытаний на получение Подтверждения к диплому
__________________________________________________________________________________
(указать наименование диплома)
Госинспектор МКК ____________________ _______________________________
(подпись) (ФИО)
«_____» __________________ 20____ г.
|
