|
ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «Администрация морскИХ портОВ ЗАПАДНОЙ АРКТИКИ»
В МОРСКОМ ПОРТУ АРХАНГЕЛЬСК
СЛУЖБА КАПИТАНА МОРСКОГО ПОРТА АРХАНГЕЛЬСК
ОТДЕЛ ДИПЛОМИРОВАНИЯ и РЕГИСТРАЦИИ СУДОВ
МОРСКАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ КОМИССИЯ
|
|
Председателю Морской квалификационной комиссии
От ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ
|
(ФИО)
|
(написание фамилии и имени латиницей)
|
контактный телефон № 7. 000-000-0000
|
место регистрации, индекс: 163000 Г. АРХАНГЕЛЬСК, ул. К. МАРКСА, д. 25, кв. 346
|
место работы ОАО «СЕВЕРНОЕ МОРСКОЕ ПАРОХОДСТВО»
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
заполняется лицами командного состава
(на компьютере или разборчиво вручную в 2-х экземплярах))
для прохождения квалификационных испытаний (КИ).
№_____________________ «____» ___________________201___г
Прошу Вас провести квалификационные испытания на получение Вкладыша к диплому судоводителя прибрежного плавания на право эксплуатации судовой энергетической установки(СЭУ) в соответствии с требованиями пункта 90 Положения о дипломировании членов экипажей морских судов, утвержденного Приказом Минтранса РФ от15.03.2012 г. в редакции Приказа Минтранса РФ от 13.05. 2015 г. № 167 :
_КАПИТАНА ПРИБРЕЖНОГО ПЛАВАНИЯ СУДОВ ВАЛОВОЙ ВМЕСТИМОСТИ МЕНЕЕ 500
(указать звание по рабочему диплому судоводителя или прибрежного плавания)
Предоставляю в МКК следующие документы (внести данные имеющихся документов):
|
|
Заполняется госинспектором МКК
(ненужное зачеркнуть)
|
2.1
|
Копия диплома об образовании
№ ______000000______________ Дата выдачи ___00.00.0000 г._______
Кем выдан __АМИ им. капитана В.И. ВОРОНИНА________
|
да
|
нет
|
|
2.2.
|
Копия рабочего диплома:
КАПИТАН ПРИБРЕЖНОГО ПЛАВАНИЯ СУДОВ ВАЛОВОЙ ВМЕСТИМОСТИ МЕНЕЕ 500
(наименование рабочего диплома судоводителя прибрежного плавания)
№ _000000000_____ Дата выдачи ___00.00.0000 г._________________
Кем выдан _Капитаном морского порта Архангельск___________________
|
да
|
нет
|
|
2.3.
|
Копия гражданского паспорта РФ с пропиской:
Серия ____0000_ № _00000аном морского порта АрхангельскВАЛОВОЙ ВМЕСТИМОСТИ МЕНЕЕ 50000__ Дата выдачи _00.00.0000 г._
Кем выдан _____ ОВД ОКТЯБРЬСКОГО ОКРУГА г. АРХАНГЕЛЬСКА ______
|
Да
|
нет
|
|
2.4.
|
Копия рабочего диплома судоводитель–механик (при наличии)
____СУДОВОДИТЕЛЬ – МЕХАНИК 3-го КЛАССА____________________
(указать звание по рабочему диплому)
№ ___0000000_____________ Дата выдачи ___00.00.0000 г.________
Кем выдан ___Капитаном морского порта Архангельск________________
|
да
|
нет
|
|
Я ______ ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ _______________________________
(ФИО)
заявляю, что все документы, предоставленные мною, получены законным путем и не содержат фальсифицированной информации и в соответствии с национальным законодательством несу полную ответственность за предоставленную мною информацию и документы;
выражаю свое согласие на обработку ОДиРС филиала ФГБУ «АМП Западной Арктики» в морском порту Архангельск в течение неопределенного срока моих персональных данных в соответствии с ФЗ "О персональных данных" от 27.07.2006 №152-ФЗ с целью соблюдения положений Приказа Минтранса РФ от 15.03. 2012 г. № 62 в редакции. Наличие документов, указанных кандидатом в настоящем заявлении, их соответствие установленным требованиям по дипломированию, проверено. Копии сличены с оригиналами документов. Данные документов (реквизиты) соответствуют записям в заявлении и Приказа Минтранса РФ от 13.05.2015 № 167 в объеме сведений, предоставленных мною в ходе дипломирования, с правом совершения ОДиРС действий, предусмотренных упомянутым Приказом.
___________________________________
(подпись)
Заполняется персоналом МКК:
Наличие документов, указанных кандидатом в настоящем заявлении, их соответствие установленным требованиям по дипломированию, проверено. Копии сличены с оригиналами документов. Данные документов (реквизиты) соответствуют записям в заявлении.
Госинспектор МКК ______________________________ ______________________________
(подпись) (ФИО)
Заявитель допускается к квалификационным испытаниям по программе проверки знаний для получения Вкладыша к диплому судоводителя прибрежного плавания на право эксплуатации СЭУ
с «____» _________________ по «____» __________________ 20 ____ г. ______________________
(подпись заявителя)
Госинспектор МКК ___________________________ ____________________________
(подпись) (ФИО)
«_____» ____________________ 20 ___ г.
Выдан Протокол квалификационных испытаний на получение Вкладыша
__________________________________________________________________________________
(указать наименование диплома)
Госинспектор МКК ____________________ _______________________________
(подпись) (ФИО)
«_____» __________________ 20____ г.
Примечания:
Копии каждого отдельного документа должны быть двухсторонними (на обеих сторонах листа) и предоставляются в МКК при предъявлении их оригиналов.
Копирование разных документов на один лист не допускается. Копии свидетельств тренажёрной подготовки на
русском языке размещаются с одной стороны листа, на английском языке с другой стороны листа, по 4 копии на каждой стороне листа
|
