Районный отдел образования Администрации Тегульдетского района
|
Парковая ул., д.10, с.Тегульдет, Тегульдетский р-н., Томская обл., 636900
|
|
Тел./факс (246) 2-11-73, E-mail: tegroo@teguldet.tomsknet.ru
ОГРН 1027000570695, ИНН/КПП 7013000339/ 700501001
|
|
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГО - МЕДИКО - ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
|
|
|
Дата обследования « __ » ___ 20__ г.
|
Регистрационный № протокола
|
|
|
Фамилия, имя, отчество:
|
|
|
Дата рождения ребенка:
|
|
|
Адрес проживания:
|
|
|
Образовательная организация, класс/группа:
|
|
|
Кем направлен на комиссию:
|
|
|
Сведения о родителях (законных представителях): мама папа
|
|
Заключение комиссии:
|
|
Медицинский диагноз:
|
|
Ребенок-инвалид:
|
|
Особые мнения:
|
|
Рекомендации комиссии:
|
|
1. Определение условий получения образования:
|
|
Вид образовательной программы:
|
|
Форма получения образования:
|
|
Условия получения образования:
|
|
2. Контроль за состоянием развития ребенка в рекомендованных ему условиях: динамическое
|
|
наблюдение специалистами ПМП(к)
|
|
Сроки повторного обследования на ТПМПК:
|
|
3.Направления развития ребенка в рекомендованных ему условиях:
|
|
Коррекционно – развивающая работа:
|
| | |
|
занятия с социальным педагогом
|
|
занятия с учителем-дефектологом
|
|
Специальные мероприятия или средовые условия:
|
| | |
|
Программа внеурочной деятельности:
|
|
Медикаментозное сопровождение:
|
|
Наблюдение узких специалистов:
|
|
Сопровождение ассистента (помощника):
|
|
4. Прогноз развития ребенка при выполнении данных выше рекомендаций:
|
|
|
|
|
|
Члены ТПМПК:
|
|
учитель-дефектолог: (подпись) (Ф.И.О.)
|
|
учитель – логопед: (подпись) (Ф.И.О.)
|
|
педагог – психолог: (подпись) (Ф.И.О.)
|
|
врач – психиатр: (подпись) (Ф.И.О.)
|
|
врач-педиатр: (подпись) (Ф.И.О.)
|
|
секретарь: (подпись) (Ф.И.О.)
|
|
Руководитель ТПМПК: (подпись) (Ф.И.О.)
|
|
М.П.
|
|
C заключением и рекомендациями ознакомлен (а):
|
|
С результатами обследования согласен (а)/ не согласен
|
|
|
|
Родитель (законный представитель): (подпись) (Ф.И.О.)
|
|
Приложение № 13
к порядку работы ТПМПК
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(полное наименование организации в соответствии с уставными документами)
|
|
|
ДОВЕРЕННОСТЬ
|
«_______» ___________ 20____ г.
Настоящая доверенность выдана ______________________________________________
_______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
паспорт: серия _______ номер ___________, выдан (кем, когда)__________________________________________________________________________,
проживающей __________________________________________________________________,
(указать место жительства или регистрации)
в том, что ему (ей) поручается представлять на обследовании в ТПМПК интересы _______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка, обследуемого в ТПМПК)
связанные с ____________________________________________________________________,
(предмет поручения)
а также уполномочивается совершать следующие действия:
получать документы;
подавать заявления;
расписываться и совершать все действия и формальности, связанные с выполнением настоящего поручения.
Доверенность выдана «____» _________ 20___ г. и действительна до «____»________ 20__ г.
Образец подписи доверенного лица ____________ __________________ удостоверяю.
(Ф.И.О.) (подпись)
Руководитель организации ___________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение № 14
к порядку работы ТПМПК
Заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации
на ребенка, направляемого для обследования в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(полное наименование образовательной организации в соответствии с уставными документами)
|
Фамилия, имя, отчество ребенка:
|
Дата рождения ребенка:
|
Адрес проживания, телефон:
|
|
Образовательная организация:
|
|
Класс /группа (общеобразовательный, инклюзивный, коррекционный):
|
История обучения (до поступления в школу посещал (не посещал) ДОО общеразвивающего типа (логопедическая, комбинированная,
|
группа компенсированной направленности, ДОО коррекционного типа):
|
Поступил в 1 класс в возрасте лет. В данной образовательной организации с класса.
|
Дублировал обучение (да, нет, в каких классах):
|
Статус семьи (полная, благополучная, состав семьи, наличие наследственных психических заболеваний, семья, находящаяся в трудной
|
жизненной ситуации):
|
|
Мать:
|
возраст лет; образование ; занятость
|
Отец:
|
возраст лет; образование ; занятость
|
Когда и откуда поступил ребенок (для детей из детских домов и приютов):
|
Социальный статус ребенка (сирота; под опекой; родители лишены родительских прав):
|
|
Особенности психофизического развития:
|
работоспособность:
|
особенности внимания, памяти:
|
развитие общей и мелкой моторики:
|
развитие зрительно-пространственной ориентации:
|
особенности зрительного и слухового восприятия:
|
ведущая рука:
|
Учебная мотивация:
|
отношение к обучению:
|
Особенности обучаемости: (насколько быстро усваивает новые понятия; навыки самоконтроля, самостоятельности; использует/
|
не использует помощь: направляющую, обучающую, прямую подсказку):
|
|
Сформированность учебных навыков:
|
Общая оценка учебных навыков (соответствие знаний, умений и навыков требованиям учебной программы по основным
|
предметам):
|
|
Уровень усвоения программного материала, трудности при обучении:
|
|
Чтение (тип; темп; осознанность; выразительность; возможности пересказа):
|
|
Характерные ошибки чтения (перестановки; пропуски букв; искажения слов; чтение по догадке):
|
|
Математика (порядковый счет; вычислительные навыки (их автоматизация); состав числа; понимание программного материала:
|
может самостоятельно изучить новый материал; необходима помощь; только при объяснении учителя):
|
|
Характер трудностей при решении примеров, задач, геометрических построениях:
|
|
|
Письмо (особенности графики; аккуратность; устойчивость почерка; особенности оформления работ):
|
|
|
|
Характер ошибок письменной речи (при списывании: пропуски; замены; перестановки букв; аграмматизмы; несоблюдение
|
режима пунктуации при письме под диктовку; в творческих работах, соотнесение печатных и письменных букв; возможности копирования;
|
списывания; письма под диктовку):
|
|
|
Особенности устной речи (звукопроизношение; темп; плавность; грамматическое и информационно-выразительное оформление;
|
состояние связной речи):
|
|
|
Социально-бытовая ориентировка и общетрудовые умения: (уровень развития культурно – гигиенических
|
навыков; навыков самообслуживания)
|
|
|
|
Эмоционально-поведенческие особенности (проблемы коммуникации; взаимоотношения с родителями, учащимися,
|
учителями):
|
|
|
|
Получал ли коррекционную помощь специалистов ПМПк (в каком возрасте; причина; результативность
|
коррекционной работы):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выводы специалистов:
|
|
|
|
|
|
Рекомендации специалистов:
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены ПМПк:
|
классный руководитель:
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
педагог - психолог:
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
учитель-дефектолог:
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
учитель-логопед:
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
социальный педагог:
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
Заместитель директора по учебно-воспитательной работе:
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
Директор образовательной организации:
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
Дата «_________ » _____________ 20 ________ года
|
C представлением ПМПк ознакомлен (а):
|
|
|
С выводами специалистов ПМПк согласен (а)/ не согласен
|
|
|
Родитель (законный представитель): (подпись) (Ф.И.О.)
|
Приложение № 15
к порядку работы ТПМПК |
