Приказ

Скачать 0.7 Mb.

Название	Приказ
страница	2/7
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2 3 4 5 6 7

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

«_____» __________________ года рождения, проживающего по адресу _____________________

__________________________________________________________________________________
в связи с определением программы обучения; проблемами в развитии, обучении, поведении, развитии познавательной деятельности, развитии речи; в связи с определением дальнейшего жизнеустройства (нужное подчеркнуть) или другие причины:______________________________

__________________________________________________________________________________

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего психолого-педагогического и медико-социального профиля, в том числе у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения).

Ознакомлен (а) с тем, что в работе ТПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Прошу предоставить мне заключение психолого-медико-педагогической комиссии с особыми мнениями специалистов (при их наличии).

Возражений против процедуры обследования и на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка специалистами ТПМПК не имею.

Сообщаю дополнительные сведения о ребенке:

Ребенок – инвалид: да/нет (нужное подчеркнуть). Справка МСЭ: серия _______ № _____ дата выдачи _______________ действительна до _________________________________________________________________;
Полис ОМС ____________________________________________________________________________________;
Какую организацию дошкольного образования посещал(а) /не посещал(а)/посещает ________________________

______________________________________________________________________________________________;

Какую группу дошкольной организации посещал(а): общеобразовательную, компенсирующего /комбинированного вида (подчеркнуть нужное).
С какого возраста посещает дошкольную организацию ________________________________________________;
Обучается в общеобразовательной организации ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________;

Класс обучения ________________________________________________________________________________;
С какого времени обучается в общеобразовательной организации ______________________________________;
С какого возраста начал школьное обучение ________________________________________________________;
По какой образовательной программе обучается; дублировал обучение в классе; был ли перевод на образовательную программу более высокого (низкого) уровня _________________________________________.

«_______»_________ 20 ____ г.

_____________ ________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О.)

Приложение № 2

к порядку работы ТПМПК
Направление ребенка на обследование в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию образовательной организацией, организацией, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организацией, другой организацией*

форма

Направление №____ от__________

в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(официальное наименование организации, с указанием адреса местонахождения, контактного телефона и е-mail)

направляет на обследование в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию

ФИО ребенка ____________________________________________________________________________
дата рождения ребенка ___________________________________________________________________
медицинский диагноз ____________________________________________________________________
справка МСЭ № ________________ от ____________________ до __________________ (для ребёнка-инвалида)
адрес регистрации по месту жительства (фактического проживания ребенка) __________________

____________________________________________________________________________________________

наименование образовательной организации с указанием группы/класса __________________________

____________________________________________________________________________________________

ФИО родителей (законных представителей) ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

в связи _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются причины направления ребенка на ТПМПК)

Перечень документов, необходимых для предъявления в ТПМПК родителями (законными представителями):

Заключение об обследовании ребенка в ТПМПК;
Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка;
Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка;
Медицинская карта ребенка;
копия полиса обязательного медицинского страхования;
подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей из медицинской организации по месту жительства (регистрации); заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка (при наличии);
Письменные работы обучающегося по русскому (родному) языку, математике за текущий учебный год;
Результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунки, поделки и т.п.);
Копия документа, подтверждающего инвалидность ребенка (при наличии);
доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия лица, представляющего интересы ребенка, в случае, если заявитель не является родителем ребенка;
Заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации.

«_______» ______________ 20 ____ г.

(дата оформления направления)
Руководитель организации ______________________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.
C направлением в ТПМПК ознакомлен (а): ____________________________________________________________________

С перечнем документов для предъявления в ТПМПК ознакомлен (а): ______________________________________________
Родитель (законный представитель) _______________ _____________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)
* Организация оформляет направление в ТПМПК в случаях, когда необходимо решить вопрос об определении специальных условий обучения ребенка или в случае несогласия с выводами психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации.

Бланки направлений имеют сквозную нумерацию. Оригинал Направления выдается родителю (законному представителю) на руки, копия хранится в организации.

Все записи в направлении ведутся четко и разборчиво (не допускаются зачеркивания и исправления).

Приложение № 3

к порядку работы ТПМПК

Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей из медицинской организации по месту жительства (регистрации); заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка (при наличии) (действительна 3 месяца)*
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

Фамилия, имя, отчество ребенка: ________________________________________________
Дата рождения: _______________________________________________________________
Адрес места жительства или фактического пребывания: ____________________________

________________________________________________________________________________

Инвалидом не является, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть)
История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений,

проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы,

отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Состояние ребенка (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами

других специальностей):

________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты

проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Масса тела (кг) , рост (м) , индекс массы тела:

дефицит массы тела; избыток массы тела; низкий рост; высокий рост (нужное подчеркнуть

Оценка физического развития: нормальное; отклонение (нужное подчеркнуть; в случае отклонения

от нормы описать)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Оценка психофизиологической выносливости: норма; отклонение (нужное подчеркнуть; в

случае отклонения от нормы описать)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка эмоциональной устойчивости: норма; отклонение (нужное подчеркнуть; в случае отклонения от нормы описать)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Оториноларинголог:

________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Сурдолог:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Офтальмолог:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Хирург:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Ортопед-травматолог:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Невролог:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Психиатр:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________________

а) код основного заболевания по МКБ 10: ____________________________________________

________________________________________________________________________________

б)основное заболевание:

________________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ________________________________________________________________________________

г) осложнения: ________________________________________________________________________________
Дата «_______» _______________ 20 ______г.
Врач – педиатр ______________________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Руководитель учреждения

здравоохранения ______________________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.

Приложение № 4

к порядку работы ТПМПК

1 2 3 4 5 6 7

	Приказ о назначении ответственного за пожарную безопасность в организации...		Приказ № б/н от «23» марта 2007 года приказ №1407-09 от «14» июля... Переход к страховщику прав страхователя (выгодоприобретателя) на возмещение ущерба по отношению к третьим лицам (суброгация)
	Приказ № б/н от «23» марта 2007 года приказ №1407-09 от «14» июля... Переход к страховщику прав страхователя (выгодоприобретателя) на возмещение ущерба по отношению к третьим лицам (суброгация)		И атомному надзору приказ И атомному надзору приказ от 27 марта 2008 г. N 182 о внесении изменений и дополнений в приказ Федеральной службы
	Приказ мчс РФ от 26. 03. 2010 n 135 "О внесении изменений в Приказ... Внести в приказ мчс россии от 24. 02. 2009 №91 «Об утверждении формы и порядка регистрации декларации пожарной безопасности» (зарегистрирован...		Приказ приказ руководителя предприятия о наделении руководящих работников... Приказ руководителя организации о возмещении вреда в связи с увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья,...
	Приказ о назначении ответственных лиц за пожарную безопасность. Приказ... Такой приказ должен быть один по учреждению, он является своего рода законом, а инструкции и положения конкретно детализируют и регламентируют...		О внесении изменений в приказ Министерства финансов Республики Данный приказ вводится в действие с 16 июня 2014 года
	О внесении изменений в приказ от 02 ноября 2016 года №3571 Данный приказ до сведения руководителей подведомственных образовательных организаций		Приказ от 1 декабря 2008 г. N 1048 о внесении изменений в приказ... Внести изменения в Приказ мвд россии от 15 марта 1999 г. N 190 "Об организации и проведении государственного технического осмотра...

Приказ

Похожие: