Приказ


НазваниеПриказ
страница3/7
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
1   2   3   4   5   6   7

Примерная форма педагогической характеристики на ребенка школьного возраста, направляемого для обследования в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию

_______________________________________________________________________________________________

(полное наименование общеобразовательной организации (по уставу))

  1. Общие сведения о ребенке:

    1. Ф.И.О.

    2. Дата рождения, возраст

    3. Место проживания

    4. Класс, программа обучения

    5. Форма обучения (указывается, если ребёнок обучался на дому, дистанционно и др.)




  1. Кем направлен ребенок




  1. Причина (цель) обращения на ТПМПК (трудности в обучении, общении, нарушение поведения и др.)




  1. Общие сведения о семье и условиях жизни ребенка:

    1. ФИО отца, год рождения, место работы, должность

    2. ФИО матери, год рождения, место работы, должность (или аналогичная информация о законных представителях ребенка)

    3. Состав семьи (полная, неполная, многодетная, наличие братьев, сестер, другие члены семьи)

    4. Характер внутрисемейных отношений

    5. Кто занимается воспитанием ребенка

    6. Взаимодействие семьи и школы (характер контакта, формы работы школы с семьей)

    7. Степень помощи родителей ребенку в учебе




  1. Школьный анамнез:

    1. какие дошкольные учреждения посещал

    2. с какого возраста начал школьное обучение и по какой программе

    3. дублировал ли программу классов (если - да, по какой причине: болезнь, необоснованные пропуски занятий, трудности в усвоении программы, др.)

    4. обучался ли по адаптированной или индивидуальной программе

    5. с какого времени обучается в образовательной организации


6. Усвоение образовательных программ:

6.1. по математике

6.2. по русскому языку

6.3. по литературному чтению

6.4. по другим предметам

  1. Характеристика обучаемости:

    1. Затруднения, возникающие при усвоении учебного материала

    2. Чем, по мнению педагогов, вызваны затруднения в обучении (особенностями внимания, памяти, работоспособности, темпа учебной деятельности и др.)

    3. Степень оказания учителем помощи при выполнении тех или иных учебных заданий

    4. Уровень восприятия ребенком предлагаемой помощи




  1. Отношение к учебе, мотивация учения

  2. Особенности личности и взаимоотношения со сверстниками и педагогами

  3. Выполнение школьного режима и правил поведения

  4. Участие в общественной жизни школы

  5. Доминирующие увлечения и интересы

  6. Мероприятия, проведенные в целях повышения его успеваемости (индивидуальная помощь, лечение и др.)

  7. Общие выводы и впечатления о ребенке


« ______» _____________________ 20 ____ г.
Руководитель общеобразовательной организации _____________ ________________________

М.П. (подпись) (фамилия, инициалы)

Классный руководитель _____________ ________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Приложение № 5

к порядку работы ТПМПК
Согласие на обработку персональных данных родителя (законного представителя)

на основании ФЗ № 152 от 27.07.2006 «О персональных данных» (с изменениями и дополнениями)

я, ______________________________________________________________________________

(ФИО полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность)

проживающий по адресу: __________________________________________________________________________

паспорт: серия ______________ № _________________ выданный ______________________________________

______________________________________________________________________________________________

телефон, адрес электронной почты ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Настоящим даю свое согласие на обработку в ТПМПК своих персональных данных, к которым относятся:

  • данные, удостоверяющие личность (паспорт);

  • данные о возрасте и поле; данные о гражданстве;

  • адресная и контактная информация;

  • сведения о попечительстве, опеке, усыновлении/удочерении.

Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия в реализации конституционного права на образование своего ребенка.

Я даю согласие на использование персональных данных в целях:

  • обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

  • использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;

  • заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования;

  • обеспечения личной безопасности обучающихся.

Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским учреждениям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

ТПМПК гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что ТПМПК будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка на ТПМПК.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления в ТПМПК гарантирует, письменного отзыва.

Согласен (а) с тем, что ТПМПК обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Я, ____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле.

Дата ____________________________

Родитель (законный представитель) _______________ _____________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Приложение № 6

к порядку работы ТПМПК

Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных ребёнка в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии

на основании ФЗ № 152 от 27.07.2006 «О персональных данных» (с изменениями и дополнениями)

я, ______________________________________________________________________________

(ФИО полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность)

проживающий по адресу: __________________________________________________________________________

паспорт: серия ______________ № _________________ выданный ______________________________________

______________________________________________________________________________________________

телефон, адрес электронной почты ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего_______________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка)

На основании ____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(свидетельство о рождении или документ подтверждающий, что субъект является законным представителем подопечного № ___ от _____ )

как его (ее) законный представитель настоящим даю своё согласие на обработку в ТПМПК персональных данных ребенка, к которым относятся:

  • данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт);

  • данные о возрасте и поле;

  • данные о гражданстве;

  • данные медицинской карты, полиса обязательного/добровольного медицинского страхования;

  • данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организаций;

  • Ф.И.О. родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация;

  • сведения о попечительстве, опеке, отношении к группе социально незащищенных обучающихся;

документы (сведения), подтверждающие право на льготы, дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (ребенок-инвалид, родители-инвалиды, неполная семья, многодетная семья, патронат, опека, ребенок-сирота);

  • форма получения образования ребенком;

  • изучение русского (родного) и иностранных языков;

  • сведения об успеваемости и внеурочной занятости (посещаемость занятий, оценки по предметам);

  • данные психолого-педагогической характеристики;

  • форма и результаты участия в ГИА;

  • форма обучения, вид обучения, продолжение обучения после получения основного общего образования;

  • отношение к группе риска, поведенческий статус, сведения о правонарушениях;

  • данные о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний,

медицинское заключение об отсутствии противопоказаний/о рекомендациях к обучению в образовательной организации; данные медицинских обследований, медицинские заключения);

  • сведения, содержащиеся в документах воинского учета.

Обработка персональных данных обучающегося осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия ребенку в реализации его конституционного права на образование, трудоустройство, обеспечение его личной безопасности и безопасности окружающих; контроля качества обучения и обеспечения сохранности имущества.

Я даю согласие на использование персональных данных ребенка в целях:

  • обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

  • учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательных организациях;

  • соблюдения порядка и правил приема в образовательную организацию;

  • учета реализации права обучающегося на получение образования в соответствии с Федеральными

государственными стандартами;

  • учета обучающихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;

  • учета данных о детях с ограниченными возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно

опасным) поведением, проживающих на территории деятельности комиссии;

  • использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств,

включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;

  • заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством

образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования;

  • обеспечения личной безопасности обучающихся.

Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским организациям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

ТПМПК гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что ТПМПК будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка в ТПМПК. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления в ТПМПК письменного отзыва.

Согласен/согласна что ТПМПК обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Я,_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах ребенка.
Дата ____________________________
Родитель (законный представитель) _______________ _____________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Приложение № 7

к порядку работы ТПМПК

Обязательство о неразглашении персональных данных лиц,

обращаю­щихся в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию

я, ________________________________________________________________________

(ФИО полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность)

проживающий по адресу: ________________________________________________________

паспорт: серия ______________ № _________________ выданный ______________________

________________________________________________________________________________

телефон, адрес электронной почты _________________________________________________

понимаю, что, являясь специалистом _______________________психолого-медико-педагогической комиссии__________________________, получаю доступ к персональным данным лиц, обращающихся в ТПМПК.

Я также понимаю, что во время исполнения своих обязанностей я занима­юсь сбором, обработкой и хранением персональных данных лиц, обращаю­щихся в ТПМПК.

Я понимаю, что разглашение такого рода информации может нанести ущерб лицам, обращающимся в ТПМПК, как прямой, так и косвенный.

В связи с этим даю обязательство при работе (сборе, обработке и хранении) с персональными данными лиц, обращающихся в ТПМПК, соблюдать все необходимые условия в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Я подтверждаю, что не имею права разглашать сведения о лицах, обращающихся или обратившихся в ТПМПК, а также информацию о (об) этих лицах:

- анкетные и биографические данные;

- состав семьи;

- паспортные данные;

- социальные льготы;

- специальность;

- занимаемая должность;

- наличие судимостей;

- адрес места жительства, номера домашнего и/или мобильного номеров телефонов,

электронный адрес;

- место работы или учебы ребенка, членов семьи и родственников ребен­ка и/или обратившегося лица;

- состояние здоровья ребенка;

- актуальное состояние ребенка и перспективы его дальнейшего развития;

- заключение специалистов ТПМПК;

- рекомендации, полученные по результатам обращения в ТПМПК.

Я подтверждаю, что не имею права разглашать информацию о факте обра­щения лиц в ТПМПК.

Я предупрежден(а) о том, что в случае разглашения мной сведений, каса­ющихся персональных данных лиц, обращающихся или обратившихся в ТПМПК, я несу персональную ответственность в со­ответствии с Федеральным Законом «О персональных данных» № 152-ФЗ.

Дата ____________________________
Специалист ТПМПК _______________ _______________ _________________________

(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)

Приложение № 8

к порядку работы ТПМПК
Журнал записи детей на обследование в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию*

форма




п/п

Дата предполагаемого приема ребенка на ТПМПК

Время приема ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения ребенка

Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка

Адрес места жительства

Контактная информация (телефон, электронный адрес) родителя (законного представителя) ребенка

Образовательная организация, в которой обучается ребенок в настоящее время

Кем ребенок направлен на ПМПК, имеется ли направление (при наличии)

Установленный диагноз (при наличии)

Инвалидность (при наличии)

Запрос родителя (законного представителя) ребенка










































*При необходимости в Журнал записи детей на обследование в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию (далее – Журнал) могут быть внесены дополнительные разделы.

Все записи в Журнале ведутся четко и разборчиво. Следует избегать зачеркиваний и исправлений. Журнал прошнуровывается, пронумеровывается, скрепляется печатью ТПМПК и подписью руководителя ТПМПК.



Приложение № 9

к порядку работы ТПМПК

Журнал учета детей, прошедших обследование в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии*

форма




п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка


Дата рождения ребенка

Контактная информация (телефон, электронный адрес) родителя (законного представителя) ребенка

Адрес места жительства

Кем ребенок направлен на ТПМПК, имеется ли направление

Заключение при поступлении на ТПМПК (установленный диагноз (при наличии)

Инвалидность (при наличии)


Заключение ТПМПК

Особые мнения специалистов (при наличии)

Рекомендации ТПМПК

Подпись родителя (законного представителя)






































* При необходимости в Журнал учета детей, прошедших обследование в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии (далее – Журнал) могут быть внесены дополнительные разделы.

Все записи в Журнале ведутся четко и разборчиво. Следует избегать зачеркиваний и исправлений.

Каждое заседание отражается в Журнале и заверяется подписями специалистов и руководителя ТПМПК, участвовавшими в заседании ТПМПК.

Журнал прошнуровывается, пронумеровывается, скрепляется печатью ТПМПК и подписью руководителя ТПМПК.

Приложение № 10

к порядку работы ТПМПК
1   2   3   4   5   6   7

Похожие:

Приказ iconПриказ о назначении ответственного за пожарную безопасность в организации...

Приказ iconПриказ № б/н от «23» марта 2007 года приказ №1407-09 от «14» июля...
Переход к страховщику прав страхователя (выгодоприобретателя) на возмещение ущерба по отношению к третьим лицам (суброгация)

Приказ iconПриказ № б/н от «23» марта 2007 года приказ №1407-09 от «14» июля...
Переход к страховщику прав страхователя (выгодоприобретателя) на возмещение ущерба по отношению к третьим лицам (суброгация)

Приказ iconИ атомному надзору приказ
И атомному надзору приказ от 27 марта 2008 г. N 182 о внесении изменений и дополнений в приказ Федеральной службы

Приказ iconПриказ мчс РФ от 26. 03. 2010 n 135 "О внесении изменений в Приказ...
Внести в приказ мчс россии от 24. 02. 2009 №91 «Об утверждении формы и порядка регистрации декларации пожарной безопасности» (зарегистрирован...

Приказ iconПриказ приказ руководителя предприятия о наделении руководящих работников...
Приказ руководителя организации о возмещении вреда в связи с увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья,...

Приказ iconПриказ о назначении ответственных лиц за пожарную безопасность. Приказ...
Такой приказ должен быть один по учреждению, он является своего рода законом, а инструкции и положения конкретно детализируют и регламентируют...

Приказ iconО внесении изменений в приказ Министерства финансов Республики
Данный приказ вводится в действие с 16 июня 2014 года

Приказ iconО внесении изменений в приказ от 02 ноября 2016 года №3571
Данный приказ до сведения руководителей подведомственных образовательных организаций

Приказ iconПриказ от 1 декабря 2008 г. N 1048 о внесении изменений в приказ...
Внести изменения в Приказ мвд россии от 15 марта 1999 г. N 190 "Об организации и проведении государственного технического осмотра...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск