Заявление в ООО «етк» на замену карты /перенос баланса/ восстановление кода безопасности

Форма№2 ЗАЯВЛЕНИЕ в ООО «ЕТК» НА ЗАМЕНУ КАРТЫ /ПЕРЕНОС БАЛАНСА/ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОДА БЕЗОПАСНОСТИ Я, (указать ФИО как в документе, удостоверяющем личность) Фамилия, Имя, Отчество Мобильный телефон + 7 Адрес электронной почты Номер ЕТК (далее - Карта) 9 6 4 3 1 0 5 0 Прошу (выбрать необходимое): заменить Карту перенести баланс с Карты, указанной выше, на Карту: Номер новой Карты 9 6 4 3 1 0 5 0 Место для стикера восстановить код безопасности по Карте, номер которой указан выше: Оператор блокирует карту на 10 рабочих дней и после рассмотрения запроса отправляет Пользователю код безопасности в СМС или на электронную почту. Подпись заявителя _________________________________ Дата подачи заявления «_______» __________________ 201___г. ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКОМ ГУП МО «МОСТРАНСАВТО»: Визуальный осмотр Карты показал: видимых повреждений не обнаружено/ выявлены повреждения (нужное подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________ (указать какие) Выдана новая Карта да/нет Пользователь просит заблокировать Электронное транспортное приложение на Карте и перенести баланс с Карты (отметить тип карты): ЕТК, Льготная карта, Банковская карта Сотрудник филиала ________________________________________ГУП МО «Мострансавто» ________________________________________________________________________(______________) ФИО, должность, подпись Линия отрыва ЭКЗЕМПЛЯР ЗАЯВИТЕЛЯ Обязательно для сохранения! Заявление на замену Карты/ перенос баланса/восстановление кода безопасности (Форма №2) принял 9 6 4 3 1 0 5 0 Номер Карты В пункт обмена и возврата было сдано: КАРТАЧЕК НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЕТКЧЕК НА ПОСЛЕДНЕЕ ПОПОЛНЕНИЕ ГУП МО «МОСТРАНСАВТО» ____________________/________________ФИО, должность, подпись Адрес Пункта обмена и возврата:__________________________________________________ Дата/время принятия заявки: время ___:____ Дата «___» _______________ 201___г.

Похожие:

	В ООО нко «уэк», ООО «етк», гуп мо «Мострансавто» заявление на возврат денежных средств я		В ОАО «мтс» Заявление на замену sim-карты
	Заявление на замену карты водителя в связи с истечением срока действия ...		Заявление на замену карты предприятия ...
	Заявление на выдачу (замену в связи с истечением срока действия) карт предприятия С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении при изготовлении и использовании карты в соответствии...		Извещение Етк "Стрелка", а также консультационно-информационных услуг по обработке обращений пользователей етк "Стрелка"
	Заявление на выдачу (замену в связи с истечением срока действия) карты водителя ...		Правила обслуживания банковских счетов физических лиц с возможностью... Утрата Карты (пин-кода) или несанкционированное использование Карты, спорные операции … 12
	Анкета-заявление заявление на открытие Картсчета и выпуск банковской...		KZ: эфно для етк казахстана Дополнение к етк рк для автоматического формирования печатных форм и файлов деклараций эфно для представления в мгд рк