Приложение № 3
В аттестационную комиссию Департамента
образования и науки Тюменской области
от___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________
(должность, место работы, район)
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 20____ году на_____________________________________________________
квалификационную категорию по должности ____________________________________________________
В настоящее время имею _______________________________ квалификационную категорию,
срок ее действия до ______________ (либо квалификационной категории не имею).
Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям к __________________ квалификационной категории: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения: образование (когда и какую образовательную организацию профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация) __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Стаж педагогической работы (по специальности) ________________________ лет,
в данной должности ________ лет, в данной организации _________________ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание: ________________________________
__________________________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).
О сроке и месте проведения аттестации прошу уведомить меня путем направления письма на адрес электронной почты _______________________ или почтовым отправлением по адресу____________________________________________________________________________________
С порядком аттестации педагогических работников образовательных организаций ознакомлен(а).
"___" _____________ 20___ г. Подпись ______________
В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на использование моих персональных данных в целях внесения в приказ Департамента образования и науки Тюменской области и размещения в общедоступных источникахинформации.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что департамент образования и науки Тюменской области будет обрабатывать мои персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
"___" _____________ 20___ г. Подпись ______________
Телефон дом._________________________
Телефон раб._________________________
|
Приложение № 4
Директору департамента образования и науки Тюменской области
А.В. Райдеру
Заявление-согласие субъекта на обработку его персональных данных
Я-
проживающий (- ая) по адресу
паспорт серии , номер , выданный
« » года, даю
согласие на обработку моих персональных данных в департаменте образования и науки Тюменской области, расположенному по адресу г. Тюмень, ул. Володарского, д. 49, а именно: Ф.И.О., должность, место работы, квалификационная категория (выделенное желтым цветом, необходимо писать от руки и именно эти слова)
(указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес 1
Я даю согласие на использование моих персональных данных в целях аттестации _____________________________________________________
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что департамент образования и науки Тюменской области будет обрабатывать мои персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки моих персональных данных. установленных действующим законодательством Российской Федерации
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих интересах
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение
года . Согласие может быть отозвано мною в любое
время на основании моего письменного заявления
____________________ 20 г. __________________ подпись)
Приложение № 5
Информационная карта
Глухарёва Василия Геннадьевича, тренера-преподавателя по спортивному ориентированию Государственного автономного учреждения дополнительного образования детей Тюменской области «Областная специализированная детско-юношеская спортивная школа олимпийского резерва» Текст, выделенный жёлтым, заменить своими данными и далее по разделам вставить свои данные
Общие сведения об аттестуемом педагогическом работнике
1.1
|
ФИО (полностью)
|
Глухарёв Василий Геннадьевич
|
1.2
|
Дата рождения
|
15.04.1980г.
|
1.3.
|
Специальность по диплому
|
Физическая культура и спорт
|
1.4
|
Квалификация по диплому
|
Преподаватель физической культуры и спорта
|
1.5
|
Уровень квалификации
|
Бакалавр
|
1.6
|
Общий стаж работы
|
14 лет
|
1.7
|
Педагогический стаж
|
13 лет
|
1.8
|
Стаж работы в занимаемой должности
|
13 лет
|
1.9
|
Стаж работы в данном учреждении
|
5 лет
|
1.10
|
Награды, звания
|
Мастер спорта России международного класса – 2001г.
Судья первой квалификационной категории по спортивному ориентированию- 2010г.
Почётная грамота Минспортв РФ – 2012г.
|
1.11
|
Ученая степень
|
нет
|
Уровень квалификации аттестуемого педагогического работника
№ п/п
|
Показатели уровня квалификации
|
Информация об аттестуемом педагогическом работнике
|
2.1
|
Наличие квалификационной категории по занимаемой должности (соответствие занимаемой должности, вторая, первая, высшая; дата присвоения квалификационной категории)
|
Первая, 25.12.2009г.
|
2.2
|
Сведения о повышении квалификации (курсы, семинары повышения квалификации в межаттестационный период; место прохождения, тема курсов, количество часов)
|
курсы ПК в Тюменском областном государственном институте развития регионального образования - 2010г. по программе «Обновление содержания как средство повышения качества физкультурного образования» в объёме 72 часов.
| |
