Законом порядке недееспособными
Скачать 487.82 Kb.
|
Главе Администрации ЗАТО Межгорье__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ ЗаявлениеЯ, ____________________________________________________________________________ Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность _________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство). Дополнительно могу сообщить о себе следующее __________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Я, ____________________________________________________________________________ даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. __________________ _____________________________ Дата (Подпись)
Главе Администрации ЗАТО Межгорье ____________________________________ ___________________________________, _____________________________________ (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения) проживающего по адресу: _____________________________________ _____________________________________ Заявление ребенка, нуждающегося в опеке и попечительстве Я, __________________________________________________________________, (для ребенка, достигшего возраста 10 лет) «___»_____.______ года рождения, согласен(на), на установление надо мной опеки (попечительства) и назначение моим(и) опекуном(ами) гражданина(ки)/граждан ____ _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) «___»________________20__г. __________________________ (подпись ребенка)
Главе Администрации ЗАТО Межгорье ________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ проживающие по адресу: ___________ _________________________________ _________________________________ Согласие членов семьи, проживающих с заявителем Мы,_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лиц, выразивших желание взять под опеку (попечительство), на воспитание в приемную семью) нижеподписавшиеся члены семьи, проживающие совместно с заявителем(ями), согласны на прием ребенка (детей) _________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. принимаемого в семью ребенка (детей). под опеку или попечительство, и совместное с ним (ними) проживание по указанному выше адресу «___»__________20 ___ г. ________________________(________________) (расшифровка подписи) (подпись ) «___»__________20___г. ________________________ (_________________) (расшифровка подписи) (подпись ) «___»__________20___г. ________________________ (_________________) (расшифровка подписи) (подпись )
Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем. Ф.И.О. кандидата_________________________________________________________ Дата рождения___________________________________________________________ Домашний адрес _________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Примечание. В графе «заключение» подчеркивается слово «выявлено» или «не выявлено», что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в перечне заболеваний, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 года № 542 ЗАКЛЮЧЕНИЕ:______________________________________________________________________________________________________________________ Подпись руководителя лечебного учреждения _________________/_____________/ М.П.
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем Ф.И.О. (полностью) Дата рождения: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) Дата рождения: Адрес (место жительства, индекс) Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, характерологические особенности кандидатов ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельностьХарактеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)_________________________________________________________________________________ Мотивы для приема ребенка на воспитание в семьюПожелания граждан по кандидатуре ребенка __________________________________________ Заключение о возможности/невозможности граждан(Ф.И.О. заявителя(ей)) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): .
М.П.
Перечень заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную семью 1. Туберкулез (активный и хронический) всех форм локализации у больных I, II, V групп диспансерного учета. 2. Заболевания внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата в стадии декомпенсации. 3. Злокачественные онкологические заболевания всех локализаций. 4. Наркомания, токсикомания, алкоголизм. 5. Инфекционные заболевания до снятия с диспансерного учета. 6. Психические заболевания, при которых больные признаны в установленном порядке недееспособными или ограниченно дееспособными. 7. Все заболевания и травмы, приведшие к инвалидности I и II группы, исключающие трудоспособность.
Главе Администрации ЗАТО Межгорье |
Похожие:
 | Приложение №1 Утверждено Постановлением Главы Каргасокского района от г., № | | Стерлитамакский район Республики Башкортостан от лиц, желающих установить опеку (попечительство) над определенной категорией граждан... |
| «Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной... |  | «Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или... |
| «Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или... | | «Предоставление информации, прием документов органом опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) над... |
| «Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или... | | Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или... |
| «Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или... | | Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или... |