иных лиц, не являющихся заявителями
Я, _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия __________ номер ________________дата выдачи: «________»___________________20______г.
кем выдан ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
член семьи заявителя___________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя на получение мер социальной поддержки)
согласен (на) на использование и обработку, передачу и получение моих персональных данных
У(ОУ) ТиСЗН по (в)___________________________________________________________,
(району(е), городу(е))
Минтрудом РБ, подразделениями федеральной почтовой связи, кредитными организациями, а также иными органами и организациями с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
адрес места жительства;
серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
семейное положение;
сведения о доходах;
номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты);
№ страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС);
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);
иные сведения, имеющиеся в документах находящихся в личном (учетном) деле.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,блокирование уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (интересах несовершеннолетних).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» посредством направления мною письменного уведомления в У(ОУ)ТиСЗН по (в)___________________________________________________________________________________________________
(району(е) , городу(е))
не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.
«_______»___________20___г.____________/_____________________/
Подпись Расшифровка подписи
Я, ______________________________ подтверждаю подпись гражданина, давшего настоящее согласие
(Ф.И.О. заявителя на получение мер социальной поддержки)
на использование и обработку персональных данных.
___________/_____________________/
Подпись Расшифровка подписи заявителя
Принял: «_______»___________20___г. __________________ ______________/________________/
Должность специалиста Подпись Расшифровка подписи
Приложение №4
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги «Социальное обслуживание граждан, оказавшихся в трудной жизненной ситуации».
БЛОК - СХЕМА
предоставления государственной услуги
«Социальное обслуживание
граждан, оказавшихся в трудной жизненной ситуации»
 |
