Утвержден Указом Главы Республики Марий Эл от 16 апреля 2013 г. №63 Административный регламент
Скачать 1.31 Mb.
|
з а я в л е н и е о предоставлении лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Полное наименование юридического лица Сокращенное наименование (если имеется) Фирменное наименование (если имеется) | |
| 2. | Организационно-правовая форма | |
| 3. | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 4. | Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего личность | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______ № _________ Адрес_______________________ __________________________________________________________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _______№ __________ |
| 9. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| 10. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
| 11. | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке | |
| 12. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | |
| 13. | Номер телефона (в случае если имеется) адрес электронной почты | |
| 14. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: |
| 15. | Форма получения лицензии<*> | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
| 16. | Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |
в лице
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или предпринимателя)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
| « | | » | | 20 | | г. | |
М.П. Заявитель
(Ф.И.О., подпись)
______________
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
В Министерство здравоохранения
Республики Марий Эл
Перечень заявляемых работ (услуг)*
для осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(полный адрес с указанием почтового индекса)
| № п/п | Работы (услуги) | Примечание |
| | | |
| | | |
| | | |
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
(Ф.И.О., подпись)
МП
«__» _____________ 201_ г.
___________________
Заполняется на каждый территориально обособленный объект.
______________
Приложение № 2
к административному регламенту Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Опись документов,
представляемых для получения лицензии
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в Министерство здравоохранения Республики Марий Эл
за регистрационным №_______________ от «___» ________ 20__ г. нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
| № п/п | Наименование документа | Количество листов |
| 1. | Заявление* | |
| 2. | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке* | |
| 3. | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензии** | |
| 4. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* | |
| 5. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)** | |
| 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) * | |
| 7. | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)** | |
| 8. | Свидетельства о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) ** | |
| 9. | Копии документов о наличии: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности* | |
| 10. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)* | |
| 11. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности* | |
| 12. | Доверенность | |
____________________
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
| Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии: | | Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: | |
| ____________________________________ | ___________________________________ | ||
| (Ф.И.О., должность, подпись) | (Ф.И.О., должность, подпись) | ||
________________________________ Дата _______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № _____________________________
М.П. Количество листов________________
____________
Приложение № 3
к административному регламенту Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
| Регистрационный номер: ________________________ (заполняется лицензирующим органом) | от__________________________ иМинистерство здравоохранения Республики Марий Эл |
Похожие:
 | В соответствии с Указом Главы Республики Марий Эл от 6 ноября 2012 г. №208 «О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные... | | Комитетом по лесному хозяйству Республики Дагестан государственной услуги по приему и рассмотрению лесных деклараций |
| Республики Марий Эл и структурные подразделения которых осуществляют реализацию программ профессиональной подготовки |  | Республике Марий Эл представляю Главе Республики Марий Эл, Государственному Собранию Республики Марий Эл |
| Административный регламент Министерства социальной защиты населения и труда Республики Марий Эл | | Республики Алтай от 16 апреля 2009 №68 «Об утверждении Порядка разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных... |
| Республики Марий Эл, утверждённого постановлением Правительства Республики Марий Эл от 14. 07. 2006г. №162 «Вопросы Министерства... | | Республики Марий Эл осуществляется в соответствии с должностным регламентом, являющимся приложением к служебному контракту, заключаемому... |
| Руководствуясь с Указом Президента Республики Марий Эл от 22. 11. 2008 г. №272 «Об утверждении Порядка формирования резерва управленческих... | | Цивильского района Чувашской Республики по предоставлению муниципальной услуги «Организация предоставления общедоступного бесплатного... |