Приложение № 2б
к Условиям предоставления в пользование и обслуживания
банковских карт АО «ТЭМБР-БАНК»
КОММЕРЧЕСКИЙ ТОПЛИВНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ
БАНК РЕКОНСТРУКЦИИ И РАЗВИТИЯ (открытое акционерное общество)
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВЫПУСК ДОПОЛНИТЕЛЬНЙО БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
АО «ТЭМБР-БАНК» №________________________
Я, нижеподписавшийся(-аяся)
|
|
являясь Держателем Основной карты АО «ТЭМБР-БАНК» №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу ПЕРЕвыпустИТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ БАНКОВСКУЮ КАРТУ
№
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок действия:
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
месяц / год
|
ПРИЧИНА ПЕРЕВЫПУСКА:
|
|
|
(окончание срока действия, утрата, другое)
|
|
НА МОЕ ИМЯ
|
|
НА ИМЯ МОЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
|
|
VISA:
|
|
PLATINUM
|
|
GOLD
|
|
CLASSIC
|
|
ELECTRON
|
Вид карты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МИР:
|
|
|
|
ПРЕМИАЛЬНАЯ
|
|
КЛАССИЧЕСКАЯ
|
|
ДЕБЕТОВАЯ
|
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
|
Фамилия/Имя/Отчество (заполняется печатными буквами)
|
|
Имя/Фамилия в латинской транскрипции в соответствии с загранпаспортом (заполняется печатными буквами)
|
|
Пол:
|
|
мужской
|
|
женский
|
Дата рождения
|
«___»
|
____________
|
______ г.
|
Страна и место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Личный пароль (кодовое слово)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(заполняется печатными буквами на русском языке)
|
Общегражданский паспорт серия
|
|
когда выдан
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
код подразделения
|
|
Заграничный паспорт серия
|
|
|
|
|
кем выдан
|
|
|
когда выдан
|
|
|
Срок действия загранпаспорта
|
|
|
|
(лет)
|
Домашний телефон
|
|
Мобильный телефон сотовой связи
|
|
Оператор сотовой связи
|
|
|
|
Адрес фактического проживания (индекс обязателен)
|
|
|
|
Адрес регистрации (индекс обязателен)
|
|
|
|
|
E-mail
|
|
|
|
ИНФОРМАЦИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
|
Наименование организации
|
|
|
|
Адрес организации
|
|
|
|
|
Должность
|
|
|
Среднемесячный доход
|
|
Телефон
|
|
|
Факс (E-mail)
|
|
|
- Доверяю указанному мною Представителю совершать операции с использованием Дополнительной карты на срок ее действия по указанному мною Счету, а также пополнять остаток денежных средств на Счете и получать с использованием Дополнительной карты информацию о совершенных операциях;
- Принимаю на себя полную имущественную ответственность перед АО «ТЭМБР-БАНК» за все операции и сделки, произведенные моим Представителем с использованием Дополнительной карты, в т.ч. за убытки АО «ТЭМБР-БАНК» и иных участников расчетов, возникшие при совершении указанных операций и сделок.
- Обязуюсь ознакомить Держателей Дополнительных Карт с настоящими Условиями, Тарифами, Памяткой, дополнительной информацией и рекомендациями, размещенными на сайте Банка и обеспечить их соблюдение Держателями Дополнительных Карт.
- Вознаграждения АО «ТЭМБР-БАНК» за обслуживание Дополнительной Карты прошу списывать с моего Счета.
Подпись держателя основной карты __________________________ Дата “___”___________20__ г.
ПРИСОЕДИНЕНИЕ К ДОГОВОРУ
Подписывая настоящее Заявление, я:
1.Подтверждаю, что в целях получения банковских услуг, предоставляемых АО «ТЭМБР-БАНК», Генеральная лицензия на осуществление банковских операций №2764, место нахождения г. Москва, 1-ый Волконский переулок, д.10 (далее - Банк), полностью принимаю Условия предоставления в пользование и обслуживания банковских карт АО «ТЭМБР-БАНК» (далее – Условия), с которыми я ознакомлен, согласен, присоединяюсь и обязуюсь их соблюдать, а также в рамках действия заключенного договора понимаю и соглашаюсь с тем, что:
Банк имеет право, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, отказать в выдаче Дополнительной Карты;
Банк имеет право производить проверку предоставленной информации любым законным способом и в любое время;
Банк имеет право запрашивать сведения, документы и информацию, касающиеся проводимых моим представителем финансовых операций, осуществляемых в рамках Договора;
2.Подтверждаю достоверность и полноту информации, указанной в настоящем Заявлении. Обязуюсь незамедлительно уведомлять Банк в случае изменения данных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств по Договору между мной и Банком;
3. Признаю, что с целью предупреждения мошенничества, противодействия легализации доходов, полученных незаконным путем, и финансированию терроризма, Банк может использовать предоставленную информацию и обмениваться ею с уполномоченными на то организациями, действуя в рамках законодательства РФ.
4. Подтверждаю, что в дату составления настоящего Заявления Условия, Тарифы, Памятка о мерах безопасного использования банковских карт мне разъяснены, полностью понятны и мной принимаются.
5. Я несу ответственность перед Банком за все операции, произведенные по Дополнительным картам, выпущенным по моей просьбе и под мою гарантию. Я обязуюсь решать все вопросы, связанные с уплатой налогов с получаемых мною сумм, самостоятельно в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
6. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на осуществление Банком обработки персональных данных, под которыми подразумевается любая информация, относящаяся ко мне и моим представителям прямо или косвенно, в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы и другие сведения, предоставленные мной и содержащиеся в Заявлении, письмах, соглашениях и иных документах. При этом под обработкой персональных данных понимается сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, распространение, передача (включая трансграничную передачу), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в т.ч. с использованием средств автоматизации. Осведомлен(а), что настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении в Банк заявления в простой письменной форме. Настоящим подтверждаю, что предоставление мной персональных данных моего Представителя производится с его согласия (если карта выпускается на доверенное лицо).
7. В отношении следующих обстоятельств я:
являюсь не являюсь в соотв. с п.1(1) ст. 7.3 ФЗ № 115-ФЗ иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ) государства _________________________ (наименование);
являюсь не являюсь должностным лицом публичной международной организации (ДЛ МО);
являюсь не являюсь должностным лицом РФ (ДЛ РФ)
являюсь не являюсь родственником (_____________________) ИПДЛ (_____________________) государства _____________________
(степень родства) (Ф.И.О. ИПДЛ) (наименование)
являюсь не являюсь супругом (супругой), близким родственником ДЛ МО/ДЛ РФ (нужное подчеркнуть);
являюсь не являюсь бенефициарным владельцем1.
являюсь не являюсь выгодоприобретателем1.
являюсь не являюсь близким родственником лица, включенного в перечень террористов и экстремистов.
8. Иная информация:
Цели установления деловых отношений с Банком: депозиты РКО кредитование иное_____________________________________
Предполагаемый характер деловых отношений с Банком: долгосрочный краткосрочный иное _________________________________
Финансовое положение: устойчивое неустойчивое кризисное иное______________________________________________________
Деловая репутация: положительная наличие негативной информации информация отсутствует
Источник происхождения денежных средств или иного имущества: заработная плата/пенсия/дивиденды; реализация имущества; иное _____________________________________________________________________________________(указать наименование иного источника).
9. Прошу направлять SMS-уведомления об операциях по Дополнительной карте на следующий номер моего мобильного телефона
(Номер мобильного телефона в международном формате): +7 - Название мобильного оператора:____________________
Услуга оплачивается согласно Тарифам Банка. Банк не несет ответственности за убытки, причиненные неполучением Клиентом и/или получением неуполномоченным на то лицом SMS-уведомления.
ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ ______________ _________________ Дата “___”_________20__ г.
ЗАПОЛНЯЕТСЯ БАНКОМ
|
Фамилия сотрудника
|
Подпись
|
Дата
|
Проверка правильности заполнения заявления
ответственным исполнителем
|
|
|
|
Контроль руководителем подразделения
|
|
|
|
Проверка Управлением безопасности
|
|
|
|
Низкий Средний Высокий
Уровень риска при выпуске ЭСП
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО «____» ____________201_г.
_________________________________ _____________________ _________________________
наименование должности подпись расшифровка подписи
4 Если Клиент не является бенефициарным владельцем и (или) выгодоприобретателем, он предоставляет информацию о бенефициарном владельце и/или выгодоприобретателе по форме, разработанной Банком.
|
