Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк»


НазваниеАнкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк»
страница3/6
ТипАнкета
filling-form.ru > бланк заявлений > Анкета
1   2   3   4   5   6

Приложение № 1в


к Условиям предоставления в пользование и обслуживания

банковских карт АО «ТЭМБР-БАНК»
ОПРОСНИК FATCA *

(форма самосертификации Клиента – физического лица)
Уважаемый Клиент, Вам необходимо заполнить все пункты формы Опросника





ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

______________________________________________________________________________________________


1


Являетесь ли Вы гражданином США (в том числе в случае наличия двух или более гражданств)? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9.


 Да  Нет


2


Наличие вида на жительство в США (форма I 551 «Green Card»)? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9.


 Да  Нет


3


Является ли местом Вашего рождения территория США и Вы отказались от гражданства США? Если ответ «Да», предоставьте копию свидетельства, подтвержающего отказ от гражданства (Certificate of Loss of Nationality)


 Да  Нет



4

Соответствуете ли ВЫ критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (смотрите дополнительную информацию на обороте) ? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9.


 Да  Нет



5


Есть ли у Вас адрес проживания в США и/или почтовый адрес в США? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9. **


 Да  Нет



6


Есть ли у Вас номер контактного телефона и/или факса на территории США? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9.


 Да  Нет



7

Вы осуществляете денежные переводы в США или получаете денежные переводы из США?


 Да  Нет


8

Вы планируете оформить доверенность на проведение банковских операций по Вашему счету на лицо – гражданина США?


 Да  Нет



9

Подтвердите, что Вы являетесь налоговым резидентом США?

Если Ваш ответ «Да», то укажите информацию SSN/ITIN¹

SSN__________________________________________________

(Social Security Number - Номер социального страхования гражданина США)

ITIN ________________________________________________

(Individual Taxpayer Indentification number Индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика США)

Фамилию, Имя, Отчество (если имеется) на английском языке в соответствии с документами, удостоверяющими личность, выданные официальными органами США

________________________________________________________


 Да  Нет


10. Я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящей форме, являются достоверными и полными.

Я понимаю, что несу ответственность за предоставление недостоверных и неполных сведений о себе в соответствии с применимым законодательством. Я понимаю, что в случае предоставления мной недостоверных или неполных сведений АО «ТЭМБР-БАНК» может понести убытки, в связи с чем, вправе взыскать с меня компенсацию данных убытков.

В случае изменения идентификационных сведений, предоставленных в рамках данной формы, обязуюсь предоставить обновлённую информацию не позднее 15 дней с момента изменения сведений.

В случае утвердительного ответа хотя бы на один из вопросов я даю согласие на передачу АО «ТЭМБР-БАНК» представленных сведений в налоговую службу США, а также на передачу информации в Центральный Банк Российской Федерации, Федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и Федеральный орган власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов.

____________________________________________________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью, собственноручно)

«_____»___________201__ г. ______________________________

(Подпись)

* «FATCA» - Foreign Account Tax Compliance Act – Закон США «О налогообложении иностранных счетов».

Данная форма предназначена для идентификации физического лица для целей FATCA и составлена в соответствии с §1.1471-3 (с) (6) (v) U.S. Treasury Regulations (Инструкции Казначейства США в редакции от 06 марта 2014 г..

* * Под «Адрес в США» понимается адрес места жительства (регистрации) в США, адрес места пребывания в США или почтовый адрес в США. При этом доверенность, предоставляемая лицу с местом рождения в США или гражданину США, если при этом лицо не имеет американского адреса, не является достаточным условием для положительного ответа на вопрос.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФФОРМАЦИЯ К ОПРОСНИКУ FATCA
АО «ТЭМБР-БАНК» зарегистрирован в Налоговой службе США, в статусе Участвующего финансового института (Participating Foreign Financial Institution) с присвоением идентификационного номера GIIN (Global Intermediary Identification Number): G6YBIU.99999.SL.643.

Для корректного заполнения Опросного листа просим Вас проанализировать дополнительную информацию.


  1. Общая информация о законодательстве FATCA

FATCA – закон США, обязывающий все неамериканские финансовые институты идентифицировать клиентов – американских налогоплательщиков и передавать информацию по их счетам в налоговую службу США (Internal Revenue Service, IRS)

В случае неисполнения требований закона FATCA со стороны АО «ТЭМБР-БАНК» или клиента АО «ТЭМБР-БАНК» предусмотрено применение мер воздействия.

В случае возникновения у Вас вопросов относительно действия Закона и его применения, просим Вас обратиться к веб-сайту НС США (http://www.irs.gov).


  1. Определение налогового резидента США

В соответствии с условиями Закона, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:


  • Физическое лицо является гражданином США;

  • Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I- 551 (Green Card));

  • Физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания»;

  • Физическое лицо имеет источник дохода в США или расположенное в США недвижимое имущество.




  1. Критерии «Долгосрочного пребывания» на территории США

Физическое лицо признается налоговым резидентов США, если оно находилось на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в течение 3-х лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих года. При этом сумма дней, в течение которых физическое лицо присутствовало на территории США в текущем году, а также двух предшествующих годах, умножается на установленный коэффициент:


  • Коэффициент для текущего года равен 1 (т.е. учитываются все дни, проведенные в США в текущем году);

  • Коэффициент предшествующего года равен – 1/3;

  • Коэффициент позапрошлого года равен - 1/6.


Пример: Вы провели на территории США в 2013 г. 130 дней, в 2012 г. – 120 дней, в 2011 г. -120 дней. Таким образом, подсчет будет произведен следующим образом: (130+120*1/3 + 120*1/6)=190. Поскольку общее количество дней превышает в сумме 183, и в текущем году Вы провели в США более 31 дня, то в 2013 г. Вы будете признаны налоговым резидентом США.
Налоговыми резидентами США не признаются учителя, студенты, стажеры, временно присутствующие на территории США на основании виз F, J, M, Q.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк» iconАнкета-Заявление на предоставление кредита для юридического лица...
В соответствии со ст. 26 Закона "О банках и банковской деятельности" ОАО «вуз-банк» обязуется сохранять в тайне всю полученную от...

Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк» iconАнкета-заявление заявление на открытие Картсчета и выпуск банковской...

Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк» iconАнкета-Заявление
Авторизация – процедура получения разрешения, предоставляемого Банком на проведение операции с использованием Банковской карты в...

Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк» iconЗаявление о возврате банковской карты, захваченной банкоматом
Производил (а) операцию по карте, открытой в акб «Русский Трастовый Банк» (зао), вид карты

Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк» iconАнкета-Заявление на получение зарплатной банковской карты и предоставление...
Поля, отмеченные знаком, отмечаются Клиентом собственноручно, например, путем проставления знака X или V

Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк» iconАнкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты...
Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление)

Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк» iconАнкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты...
Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление)

Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк» iconАнкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты...
Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление)

Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк» iconАнкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты...
Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление)

Анкета-заявление на предоставление банковской карты ао «тэмбр-банк» iconОбщие условия выпуска и обслуживания кредитной карты зао «банк «вологжанин»...
Клиентом (далее Заявление), являются Договором на выпуск и обслуживание кредитной банковской карты, открытие Счета для учета операций...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск