ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Новосибирской области ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наименование вакантной должности государственной гражданской службы Новосибирской области
Обстоятельств, препятствующих моему поступлению на государственную гражданскую службу, установленных статьей 16 Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», не имеется.
С запретами, связанными с прохождением гражданской службы, и требованиями к служебному поведению гражданского служащего, установленными статьями 17, 18 Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать.
С обязанностями, установленными статьями 9-12 Федерального закона от 25 декабря 2008г. № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
С условиями проведения конкурса ознакомлен(а).
Приложение:
1. Собственноручно заполненная и подписанная анкета по форме, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.05.2005 № 667-р, с приложением фотографии;
2. Копия паспорта или заменяющего его документа (соответствующий документ предъявляется лично по прибытии на конкурс);
3. Копия трудовой книжки (за исключением случаев, когда служебная (трудовая) деятельность осуществляется впервые) или иные документы, подтверждающие трудовую (служебную) деятельность гражданина;
4. Копии документов о профессиональном образовании, а также по желанию гражданина - о дополнительном профессиональном образовании, о присвоении ученой степени, ученого звания, заверенные нотариально или кадровыми службами по месту работы (службы);
5. Документ об отсутствии у гражданина заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую службу или ее прохождению (учетная форма № 001-ГС/у, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2009 г. № 984н).
6. Согласие на обработку персональных данных.
_______________ _____________________
Подпись Расшифровка подписи
ПРИЛОЖЕНИЕ № 9
Порядок получения заключения медицинского учреждения о наличии (отсутствии)
заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
Жители г. Новосибирска (кроме Советского района)*
|
Заключение
врача психиатра
(ул. Светлая 86)
|
Заключение
врача психиатра-нарколога
(ул. Каинская, 21а – жители г. Новосибирска, ул. Инская, 65 – жители районов Новосибирской области)
|
Заключение
врача-невролога
(в поликлинике по месту жительства)
|
Заключение по форме 001-ГС/у
о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
|
При получении справки врача-невролога в поликлиниках (поликлинических отделениях больниц) Дзержинского, Железнодорожного, Заельцовского, Калининского, Центрального районов города Новосибирска
ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной госпиталь ветеранов войн»
(ул. Советская, 2, Центральный район, тел. регистратуры 217-58-00)
|
При получении справки врача-невролога в поликлиниках (поликлинических отделениях больниц) Ленинского, Кировского, Октябрьского, Первомайского, Советского районов города Новосибирска
ГБУЗ НСО «Консультативно-диагностическая поликлиника № 2»
(ул. Русская, 37, с 8-00 до 13-00, Советский район, тел. регистратуры 330-77-44)
|
Жители Советского района г. Новосибирска*
|
Осмотр врача-невролога, врача-психиатра и врача-психиатра-нарколога, оформление и выдача учетной формы № 001-ГС/у осуществляются в ГБУЗ НСО «Консультативно-диагностическая поликлиника № 2»
|
Жители районов и прочих городов Новосибирской области*
|
Осмотр врача-невролога, врача-психиатра и врача-психиатра-нарколога, оформление и выдача учетной формы № 001-ГС/у осуществляются с поликлинических отделениях центральных районных (городских) больниц
|
*Получение справок врача-невролога, врача-психиатра и врача-психиатра-нарколога может осуществляться гражданином в любой удобной для него последовательности
ПРИЛОЖЕНИЕ № 10
Учетная форма N 001-ГС/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 14 декабря 2009 г. N 984н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от "__" _____________ 20__ г.
1. Выдано _____________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа
муниципального образования <*>, куда представляется Заключение
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский) <*> ___________________________________________
5. Дата рождения _______________________________________________________
6. Адрес места жительства _______________________________________________
7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению
на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению <*>.
Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный врач учреждения
здравоохранения _____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
-------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 11
В администрацию Губернатора Новосибирской области и Правительства Новосибирской области
Я,____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Паспорт серии _____ №________, выдан: __________________________________________________________________________________
Дата, кем выдан
_________________________________________________________________, адрес регистрации и фактического места жительства: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
даю согласие отделу государственной гражданской службы и кадров департамента организации управления и государственной гражданской службы администрации Губернатора Новосибирской области и Правительства Новосибирской области находящемуся по адресу 630011, ул. Красный проспект, 18, на обработку моих персональных данных, предоставленных в связи с проведением конкурсных процедур, а также на период нахождения в кадровом резерве для замещения должностей государственной гражданской службы (в случае включения в него).
Персональные данные
|
Разрешаю/
не разрешаю (необходимо указать да или нет)
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
Сведения о гражданстве
|
|
Сведения о профессиональном образовании, профессиональной переподготовке, повышении квалификации, стажировке, присвоении ученой степени, ученого звания (если таковые имеются)
|
|
Сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
|
|
Сведения о близких родственниках, а также о супруге, в том числе бывшей (бывшем)
|
|
Паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан, код подразделения)
|
|
Сведения о регистрации и/или фактическом месте жительства
|
|
Сведения о государственном пенсионном страховании
|
|
Сведения о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации
|
|
Номер домашнего и служебного телефона
|
|
Сведения о классном чине федеральной гражданской службы, дипломатическом ранге, воинском и специальном звании, классном чине правоохранительной службы, классном чине гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационном разряде государственной службы, квалификационном разряде, классном чине муниципальной службы
|
|
Сведения о судимости (отсутствии судимости)
|
|
Сведения о допуске к государственной тайне
|
|
Сведения о пребывании за границей
|
|
Сведения о награждении государственными наградами Российской Федерации, Почетной грамотой Президента Российской Федерации, об объявлении благодарности Президента Российской Федерации, присвоении почетных, воинских и специальных званий, присуждении государственных премий (если таковые имеются)
|
|
Сведения об отношении к воинской обязанности
|
|
Сведения о государственной регистрации актов гражданского состояния
|
|
Сведения о состоянии здоровья
|
| |
