Приказ

Скачать 0.75 Mb.

Название	Приказ
страница	5/8
Тип	Документы

filling-form.ru > Бланки > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8

Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией

Наименование административной территории ________________________

__________________________________________________________________

Наименование учреждения здравоохранения_________________________

__________________________________________________________________

ФИО пациента __________________________________________________

__________________________________________________________________

Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента _______________

Дата рождения « ______ »________ ________ г.
Дата смерти « ____ » __________ ________ г.
Адрес регистрации ______________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания __________________________________

__________________________________________________________________

Дата ИБ (+) « _____ » ______ _______ г.
Дата взятия на диспансерный учет « ____ » _____ _____ г.
Социальный статус (безработный, работающий, учащийся, военнослужащий, БОМЖ, другое - указать) ____________________________
Код заболевания по МКБ -10 на момент смерти ______________________

14. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского на момент смерти ____________________________________________________________

Диагноз клинический на момент смерти _____________________________

__________________________________________________________________

16. Диагноз патологоанатомический ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________

дата начала терапии, схема

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________

__________________________________________________________________

«_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________

Приложение 16

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__

Для служебного пользования

Извещение о снятии лабораторного диагноза ВИЧ-инфекция

Наименование административной территории ________________________

__________________________________________________________________

Наименование учреждения здравоохранения_________________________

__________________________________________________________________

ФИО пациента __________________________________________________

__________________________________________________________________

Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента _______________

Дата рождения __________________________________________________
Адрес регистрации ______________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________

__________________________________________________________________

Дата ИБ + « ___» _____ _____ года
Дата постановки на диспансерный учет « ___» ______ ______ года

Дата снятия с диспансерного наблюдения « ___» ______ ______ года
Причина снятия с диспансерного наблюдения: _______________________

Дата и результаты лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________

__________________________________________________________________

«_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________

Приложение 17

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__

1 2 3 4 5 6 7 8

Похожие:

	Приказ о назначении ответственного за пожарную безопасность в организации...		Приказ № б/н от «23» марта 2007 года приказ №1407-09 от «14» июля... Переход к страховщику прав страхователя (выгодоприобретателя) на возмещение ущерба по отношению к третьим лицам (суброгация)
	Приказ № б/н от «23» марта 2007 года приказ №1407-09 от «14» июля... Переход к страховщику прав страхователя (выгодоприобретателя) на возмещение ущерба по отношению к третьим лицам (суброгация)		И атомному надзору приказ И атомному надзору приказ от 27 марта 2008 г. N 182 о внесении изменений и дополнений в приказ Федеральной службы
	Приказ мчс РФ от 26. 03. 2010 n 135 "О внесении изменений в Приказ... Внести в приказ мчс россии от 24. 02. 2009 №91 «Об утверждении формы и порядка регистрации декларации пожарной безопасности» (зарегистрирован...		Приказ приказ руководителя предприятия о наделении руководящих работников... Приказ руководителя организации о возмещении вреда в связи с увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья,...
	Приказ о назначении ответственных лиц за пожарную безопасность. Приказ... Такой приказ должен быть один по учреждению, он является своего рода законом, а инструкции и положения конкретно детализируют и регламентируют...		О внесении изменений в приказ Министерства финансов Республики Данный приказ вводится в действие с 16 июня 2014 года
	О внесении изменений в приказ от 02 ноября 2016 года №3571 Данный приказ до сведения руководителей подведомственных образовательных организаций		Приказ от 1 декабря 2008 г. N 1048 о внесении изменений в приказ... Внести изменения в Приказ мвд россии от 15 марта 1999 г. N 190 "Об организации и проведении государственного технического осмотра...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru