Извещение об установлении диагноза ВИЧ-инфекция
Наименование административной территории ________________________
__________________________________________________________________
Наименование учреждения здравоохранения_________________________
ФИО пациента __________________________________________________
Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента ______________
6. Дата рождения « ______ »________ ________ г.
Адрес регистрации ______________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________
__________________________________________________________________
Дата ИБ (+) « _____ » _______ ______ г.
Дата установления диагноза « _____ » _______ ______ г.
Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________
__________________________________________________________________
12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________
__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму __________________
__________________________________________________________________
«________»_______________20______г. Контактный телефон_____________
Подпись_________________________
|
Приложение 10
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__
|
Уведомление пациента об установлении диагноза ВИЧ-инфекция*
Я, __________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество пациента
_______________________________ дата рождения « _____ »______ ________г.
Паспорт _______ № _______________ выдан _____________________________
_________________________________ дата « _____» __________ ___________г.
Проживающий (ая) по адресу __________________________________________
____________________________________________________________________
Я уведомлен (а) ______________________________________________________
Ф.И.О., уведомляющего медицинского работника
____________________________________________________________________
наименование учреждения здравоохранения
о выявлении у меня болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция).
Я уведомлен (а) о строгом соблюдении плана диспансерного наблюдения, о регулярном посещении врача-инфекциониста, в целях сохранения моего здоровья.
Я уведомлен (а) о том, что существует единственный способ, который может приостановить развитие ВИЧ-инфекции путем снижения количества вируса иммунодефицита человека в крови, – антиретровирусная терапия.
Я уведомлен (а) о том, что антиретровирусная терапия, назначается лечащим врачом-инфекционистом при определенных клинических и лабораторных показаниях.
Я уведомлен (а) о том, что специфическое лечение и выдача антиретровирусных препаратов производится на бесплатной основе по месту диспансерного наблюдения.
Я уведомлен (а) о том, что существует ряд современных профилактических мер, позволяющих свести к минимуму риск передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, в целях рождения здорового ребенка. Данная профилактика будет своевременно предоставлена по месту диспансерного наблюдения.
Я уведомлен (а), что в целях предотвращения заражения своего ребенка ВИЧ, я обязана сразу после рождения отказаться от грудного вскармливания и перейти на искусственное вскармливание.
Я уведомлен (а) о том, что в целях предотвращения заражения ВИЧ своих половых партнеров, я должен (должна) пользоваться презервативом.
Я уведомлен (а) о том, что в целях предотвращения заражения ВИЧ другого человека наркотическим путем, я должен (должна) при употреблении внутривенных наркотических средств, пользоваться индивидуальным шприцом и иглой, а также индивидуальной посудой для разведения наркотика.
Я уведомлен (а) о том, что в связи с моим заболеванием, я не имею право быть донором биологических жидкостей, тканей и органов.
Я ознакомлен (а) со ст. 122 Уголовного кодекса РФ
Статья 122 УК РФ «Заражение ВИЧ-инфекцией»
1. Заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией - наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.
2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, - наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.
3. Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, - наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.
4. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей - наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.
Подпись уведомляемого ______________ Дата « ______» _______ _______г.
_____________________________ __________________________
ФИО врача подпись
* Уведомление заполняется пациентом в присутствии медицинского работника и после заполнения выдается пациенту на руки. В медицинской документации (карте диспансерного наблюдения) делается отметка о выдаче пациенту уведомления, с подписью пациента.
|
Приложение 11
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__
|
Для служебного пользования
Извещение об изменении стадии заболевания ВИЧ-инфекцией
Наименование административной территории _______________________
__________________________________________________________________
Наименование учреждения здравоохранения_________________________
__________________________________________________________________
ФИО пациента __________________________________________________
__________________________________________________________________
Эпид. номер __________ 5. Код контингента _________________________
6. Дата рождения « ______ »________ _________ г.
Адрес регистрации ______________________________________________ __________________________________________________________________
Адрес фактического проживания __________________________________
__________________________________________________________________
Дата ИБ (+) « _____ » ____________ _______ г.
Дата постановки на диспансерный учет « ____ » __________ _____ г.
Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________
12. Стадия ВИЧ-инфекции по Покровскому ___________________________
13. Дата изменения стадии « _______» ____________ _________ г.
Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________
__________________________________________________________________
15. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________
__________________________________________________________________
16.Сведения об антиретровирусной терапии ____________________________
дата начала терапии, схема
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________
__________________________________________________________________
«_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________
|
Приложение 12
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__
|
Для служебного пользования
Извещение об установлении диагноза СПИД
Наименование административной территории ________________________
__________________________________________________________________
Наименование учреждения здравоохранения_________________________
__________________________________________________________________
ФИО пациента __________________________________________________
__________________________________________________________________
Эпид. номер _________________ 5. Код контингента __________________
6. Дата рождения « ______ »________ 20_____ г.
Адрес регистрации _______________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания __________________________________
__________________________________________________________________
Дата ИБ (+) « _____ » ____________ _______ г.
Дата постановки на диспансерный учет « ____ » __________ _____ г.
Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________
__________________________________________________________________
12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________
__________________________________________________________________
13. Дата установления диагноза СПИД « ______» ____________ _________ г.
14. Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________
дата начала терапии, схема
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________
__________________________________________________________________
«_____»_______________20___г. Контактный телефон__________________
Подпись__________________
|
Приложение 13
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__
|
Для служебного пользования
Извещение о прибытии больного ВИЧ-инфекцией.
Наименование административной территории ________________________
__________________________________________________________________
Наименование учреждения здравоохранения _________________________
__________________________________________________________________
ФИО пациента __________________________________________________
__________________________________________________________________
Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента _______________
Дата рождения « ______ » __________ __________ г.
Адрес регистрации ______________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания __________________________________
__________________________________________________________________
Прибыл из ______________________________________________________
наименование страны, субъекта РФ, муниципального образования Иркутской области
__________________________________________________________________
Дата прибытия « _____ » __________ __________ г.
Дата постановки на диспансерный учет « _____ » __________ ________ г.
Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________
13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________
Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________
дата начала терапии, схема
__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________
__________________________________________________________________
«_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________
|
Приложение 14
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__
|
Для служебного пользования
Извещение об убытии больного ВИЧ-инфекцией
Наименование административной территории ________________________
__________________________________________________________________
2. Наименование учреждения здравоохранения_________________________
__________________________________________________________________
ФИО пациента __________________________________________________
__________________________________________________________________
Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента ______________
6. Дата рождения « ______ »________ ________ г.
Адрес регистрации ______________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________
__________________________________________________________________
Дата ИБ (+) « _____ » _______ ______ г.
Убыл в _________________________________________________________
наименование страны, субъекта РФ, муниципального образования Иркутской области
____________________________________________________________________________________________________________________
Дата убытия « _____ » _______ ________ г.
Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________
13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________
14.Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________
дата начала терапии, схема
__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________
__________________________________________________________________
«_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________
|
Приложение 15
к приказу министерства
здравоохранения Иркутской области
от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__
|
Для служебного пользования |
