Об утверждении перечня работников отдельных
Скачать 1.18 Mb.
|
| ГЛАВА 2. ПРОБЛЕМЫ РАБОТЫ АНОНИМНЫХ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 2.1. Правовые вопросы организации работы анонимных кабинетов Новые обстоятельства работы анонимных наркологических кабинетов, вызванные к жизни как изменившимися социально - экономическими условиями, так и вновь сформированной нормативно - правовой базой, регулирующей деятельность по оказанию наркологической помощи, побудили Минздрав России к изданию Приказа N 327 от 23.08.99 "Об анонимном лечении в наркологических учреждениях (подразделениях)", которым было утверждено и введено в действие "Положение об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях". По существу, указанный приказ не содержит в себе каких - либо принципиально новых позиций, он не декларирует неотъемлемое право больного на получение медицинской помощи анонимно, а только разрешает оказывать таковую по усмотрению местных органов здравоохранения и в самом общем виде регламентирует порядок ее оказания. В процессе подготовки проект приказа тщательно выверялся на соответствие с действующим законодательством. С этой целью в рабочем порядке он был согласован с МВД России, зарегистрирован Минюстом России, а Генеральная прокуратура Российской Федерации письмом от 27.01.2000 г. за подписью начальника Управления по надзору за исполнением законов и законностью правовых актов рекомендовала Минздраву России "оказать методическое содействие региональным органам здравоохранения в разработке программы оказания анонимной наркологической помощи лицам, страдающим наркоманией, на базе уже имеющихся лечебных учреждений". В "Положении об анонимном лечении...", в отличие от действовавших ранее рекомендаций, предлагается на лиц, обращающихся за анонимной медицинской помощью, заводить медицинские карты амбулаторного больного, в которых указываются названные больным фамилия, возраст и населенный пункт проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность и место работы". В Положении также затронуты вопросы выписывания пациентам необходимых лекарственных средств, в том числе на специальных рецептурных бланках, штатного обеспечения амбулаторной анонимной медицинской помощи, представления анонимными кабинетами статистической отчетности, а также выдачи врачами этих кабинетов по просьбе пациентов (или их законных представителей) каких - либо документов, подтверждающих факты обращения в эти кабинеты, консультирования, освидетельствования или прохождения лечения на анонимной основе. Однако и эти, и другие важные организационные и правовые вопросы, возникающие при оказании анонимной наркологической помощи, не нашли полного отражения в указанных нормативных документах Минздрава России и требуют специальных разъяснений и комментариев. О насущной необходимости таких материалов говорят и поступающие в Минздрав многочисленные письма и запросы от руководителей территориальных органов управления здравоохранением и наркологических служб. В этих письмах указывается на различные проблемные ситуации, связанные с работой анонимных кабинетов, на те или иные противоречия между отдельными нормативно - правовыми документами, регламентирующими разные формы оказания медицинской помощи гражданам, представляющими ее правовые аспекты и т.д. Такое положение дел и побудило к написанию настоящего пособия для врачей психиатров - наркологов. Всю совокупность значимых проблемных ситуаций в сфере анонимной наркологической помощи можно свести к нескольким, наиболее важным позициям. 2.1.1. Выдача документов, подтверждающих прохождение пациентом обследования и/или лечения на анонимной основе Данный вопрос наиболее часто фигурирует в письмах практических наркологов, так как он нередко возникает в их реальной работе. Пациенты и их родные ставят этот вопрос перед врачами анонимных кабинетов в связи с призывом в армию (призывники), оформлением академического отпуска (студенты высших и средних специальных учебных заведений), привлечением к судебной ответственности и вынесением приговора без учета наличия наркологического заболевания (лица, находящиеся под следствием или оказывающиеся участниками судебного процесса). Кроме того, в наркодиспансеры поступают официальные запросы по поводу граждан, лечившихся в анонимных кабинетах, от различных официальных структур по поводам, указанным выше. Такие запросы делаются также в связи с тем, что пациенты анонимных кабинетов поступают на новое место работы, претендуют на занятие должностей, в отношении которых действуют нормативные ограничения, обусловленные наличием наркологической патологии. Подобные коллизии могут возникать и в связи с желанием бывших пациентов, ныне служащих в армии, скрыть каким - либо образом открывшийся факт своего обращения за наркологической помощью или, наоборот, доказать факт такого обращения, подкрепляющий стремление досрочно демобилизоваться по медицинским показаниям. Во многих таких случаях врачи оказываются не только перед правовой, но и перед нравственной, этической проблемой, так как, несмотря на анонимный статус пациента, они - в силу различных обстоятельств - могут знать его подлинную фамилию и место жительства и практически готовы дать необходимое заключение или свидетельские показания. Возникает трудная дилемма: оказать ли своему пациенту необходимую социально - правовую помощь, представив требуемый документ, или отказать ему по формальным соображениям. На практике встречаются оба варианта реального решения этой непростой дилеммы. Между тем, как с правовой, так и с этической точки зрения, единственно правильным решением в такой ситуации является категорический отказ от выдачи каких - либо документов как на руки пациенту (или его законному представителю), так и в виде почтового ответа на запрос конкретного учреждения, о чем и говорится в приказе Минздрава России N 327 от 23.08.99. В пользу именно такого подхода говорят следующие аргументы. Любая выдаваемая медицинским учреждением справка является официальным документом, и в ней не может указываться вымышленная, не подтвержденная документом, официально удостоверяющим личность, фамилия (как и другие так наз. паспортные данные). В том случае, если пациент предъявляет такой документ, его анонимный статус в этот момент формально прекращается, однако он сохраняется по отношению ко всему предыдущему сроку лечения и наблюдения в анонимном кабинете. Идентификация соответствия представившего данный документ лица ранее анонимно лечившемуся пациенту не входит в компетенцию врача. Изложенное не исключает возникновения ситуации, когда проводится идентификация личности пациента работниками правоохранительных органов, обращающимися в кабинет за подтверждением факта анонимного лечения данного лица, - в рамках юридической процедуры, строго соответствующей установленным законом процессуальным требованиям. В этих случаях врач, выступая в качестве свидетеля, дает необходимые показания и тем самым оказывает пациенту (или следствию) необходимую помощь. Пациент, находящийся в определенной правовой ситуации (как потерпевший, подозреваемый или обвиняемый в совершении правонарушения и т.п.) может сам инициировать такого рода процедуру для получения необходимого документа, адекватного его состоянию. Следует также заметить, что формальное прекращение анонимного статуса пациента в рамках такой процедуры, включающей предъявление им удостоверяющего личность документа, вовсе не требует обязательного фактического отказа от дальнейшего продолжения оказания ему помощи в данном наркологическом учреждении, которое теперь должна осуществляться на общих основаниях. Во многих случаях продолжение лечения на таких условиях оказывается наиболее целесообразной формой взаимодействия с больными в терапевтическом, психологическом, социальном плане. Отказ от выдачи пациенту в будущем каких - либо документов, подтверждающих факт его обращения за анонимной помощью, консультирования или освидетельствования на анонимной основе, прохождения им анонимного лечения (как на руки ему лично или его законному представителю, так и по запросу каких - либо учреждений и организаций), должен обязательно оговариваться - в максимально ясной и однозначной форме - при первичном приеме пациента в анонимном кабинете - в качестве одного из условий оказания ему помощи в этой медицинской структуре. Такие действия врача; целесообразны во избежание возможных недоразумений и претензий со стороны пациентов (или их законных представителей) в ходе дальнейших контактов с ними. 2.1.2. Диспансерный учет больных наркоманией и проблемы связанных с ним социально - правовых ограничений Практические наркологи достаточно часто сталкиваются со следующим правовым противоречием. При установлении больным наркоманией и токсикоманией соответствующего клинического диагноза и постановке их на диспансерный учет в наркологических учреждениях (руководствуясь устаревшей, но на сегодняшний день не отмененной Инструкцией о порядке такого учета, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 12.09.88 N 704), они в обязательном порядке предупреждаются о всех ограничениях своего социально - правового статуса, налагаемых в связи с наличием такого диагноза, - на доступ к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, на получение личного оружия, вождение транспорта и т.д. В то же время в случае нахождения на анонимном лечении те же больные наркотоксикоманиями как бы получают право на реализацию всех указанных возможностей, в связи с чем в их отношении также затрудняется исполнение Приказа Минздрава России от 14.03.96 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии". При рассмотрении этой проблемной ситуации специалистам надо иметь в виду, что обращение к указанным нормативным документам в настоящее время по многим позициям противоречит современному законодательству. Предусмотренные вышеуказанной Инструкцией диспансерный учет и наблюдение на момент введения в действие этого документа не требовали обязательного получения на такие действия сотрудников наркологических учреждений согласия со стороны пациентов или их законных представителей. Таким образом, они выступали в качестве элементов действовавшей в советском здравоохранении системы оказания медицинской помощи в недобровольной ее форме. С введением в действие в 1993 году "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства (к которому относятся: медицинское освидетельствование, наблюдение, госпитализация, изоляция больного и т.п.) является обязательное информированное добровольное согласие гражданина на него (ст. 32). Исключения из данного непреложного правила допускаются законом только в случаях, когда болезненное состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство является неотложным (ст. 32), а также в отношении лиц, представляющих опасность для окружающих (карантинные инфекции и т.п.), лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами или совершивших общественно опасные деяния (преступления) (ст. 34). Реализовываться эти исключения должны в рамках процедур и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации (Федеральными законами). Дальнейшим развитием этих правовых положений явились нормы, содержащиеся в Федеральных законах "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и "О наркотических средствах и психотропных веществах". В соответствии с первым из них, "диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицами, страдающими хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями" (ст. 27). Из этого следует, что подавляющее большинство наркологических больных не подпадают под действие этого закона и не нуждаются в постановке на диспансерное наблюдение (учет). В свою очередь, в Законе "О наркотических средствах и психотропных веществах" порядок медицинского наблюдения за больными наркоманиями и их диспансерного учета оказался не прописанным (ст. 56), в нем лишь декларируется, что такой порядок "устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения по согласованию с федеральным органом исполнительной власти внутренних дел, Генеральной прокуратурой Российской Федерации и федеральным органом исполнительной власти в области юстиции". Однако до настоящего времени такого рода регламентация из-за некоторых законодательных коллизий не разработана, что создает в реальной практике некоторую правовую неопределенность. В этой связи при попытке разрешения указанной ситуации приоритет несомненно должен быть отдан "Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". На практике в большинстве случаев так и происходит, причем наркологические учреждения привлекают для подкрепления своей позиции еще и Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", предполагающий избирательный подход к постановке больных на учет. Что касается возможной опасности, связанной с тем, что больные наркологического профиля, которым оказывается специализированная помощь на анонимной основе, могут получить доступ к оружию, особым формам профессиональной деятельности, вождению транспорта, то она представляется существенно преувеличенной. Прежде всего, действующие нормативные документы предусматривают выдачу наркологическими учреждениями соответствующих заключений не по факту наличия или отсутствия диспансерного учета, а требуют проведения врачебного освидетельствования с решением вопроса об отсутствии заболевания алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, что, в свою очередь обуславливает, необходимость соответствующего клинического обследования всех обращающихся за указанными заключениями лиц. Исключение из данного правила определено Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.08.98 за N 890 только для лиц, деятельность которых непосредственно связана с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Во-вторых, следует учитывать, что доля больных наркоманией, обращающихся за анонимной помощью, в общем объеме контингентов наркологических больных очень невелика. К тому же, высока латентность этой патологии, и подавляющее большинство ее носителей вообще никогда не имело дела с официальной наркологией. В целом же общее число наркологических больных составляет относительно небольшой процент от всей популяции. Таким образом, речь может идти лишь о некоторой незначительной вероятности риска выдачи необходимых документов относительно небольшому числу граждан, страдающих наркоманией (а также алкоголизмом). Необходимо также иметь в виду, что потребители наркотиков, получающие помощь в анонимных структурах, - это в определенном смысле наиболее положительная с социальной и психологической точек зрения часть этого контингента, обычно осознающая наличие у себя заболевания и предпринимающая серьезные усилия по его преодолению. 2.1.3. Финансирование анонимной наркологической помощи Поскольку работа наркологических учреждений и соответственно наркологическая помощь всех видов финансируется в рамках средств годовых бюджетов, которые носят территориальный характер и ориентированы на население данного региона, то при анонимной форме лечения этих больных возникает опасение, что к ней будут более или менее часто прибегать иногородние пациенты и иностранные граждане. Данная категория пациентов не может учитываться при расчете необходимых средств, отпускаемых на организацию работы анонимных кабинетов, и, таким образом, возможен перерасход средств бюджета наркологических учреждений. Такое положение дел толкает их администрацию на перевод своих амбулаторных анонимных подразделений на так наз. платную форму работы. В этой связи следует заметить, что вопрос с оплатой случаев оказания амбулаторной помощи в анонимных кабинетах лицам, проживающим в других регионах (государствах), за счет бюджета наркологического учреждения в действительности не является настолько значимым, так как, прежде всего, такие случаи сравнительно редки, а основная расходная нагрузка наркологических учреждений при этом приходится на оплату работы персонала анонимных кабинетов. Другую проблему, связанную с финансовым обеспечением работы анонимных кабинетов, решить несколько сложнее. Больные наркоманиями в рамках первичного медицинского исследования нуждаются в проведении комплексного лабораторного обследования (по поводу состояния их печени, поджелудочной железы, системы крови, сердечно - сосудистой системы, а также наличия вирусов гепатита, ВИЧ и т.д.). Такое обследование проводится в имеющейся в наркологическом учреждении лаборатории, или эти больные направляются в лаборатории других лечебно - профилактических учреждений. В указанных случаях больные при прохождении необходимых анализов должны обязательно предъявлять и паспорт, и страховой медицинский полис, - что сразу же нарушает их анонимный статус. Выход из этой коллизии заключается в выдаче анонимным больным направления (рекомендации) на прохождение соответствующего обследования в специальных лабораториях, предоставляющих платные услуги. Так или иначе, указанные ситуации не должны служить препятствием для работы кабинетов анонимного наркологического лечения. Характерно, что, как следует из разъяснения Минздрава России от 16.12.99 за N 10-04/6, опубликованного в журнале "Вопросы наркологии" N 4 за 1999 год, первоначальный вариант нового приказа Минздрава России "Об анонимном лечении в наркологических учреждениях (подразделениях)" содержал позицию, определяющую возможность амбулаторного анонимного лечения как на бюджетной, так и на платной основе, а стационарного - только на платной основе. Однако Минюст России посчитал этот норматив нарушением Постановления Правительства Российской Федерации от 13.01.96 N 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг медицинскими учреждениями", право ограничивать сферу применения которого Минздраву России не предоставлено. Все же, в силу вышеуказанных причин, не следует исключать возможность предоставления амбулаторного анонимного лечения, наряду с платной, и на бюджетной основе. Что касается стационарного анонимного лечения, то, поскольку оно требует расходования значительных бюджетных средств, Минздравом России предлагается осуществлять его только на платной основе. Правовым основанием для принятия такого решения органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации могли бы быть региональные законы о бюджете, в которых бюджетное финансирование здравоохранения ориентировано только на граждан, проживающих в этом регионе. Очевидно, что руководители учреждений, осуществляющих анонимное лечение наркологических больных, должны понимать, что при проверке финансовой деятельности возглавляемых ими учреждений могут возникнуть определенные проблемы в связи с невозможностью подтвердить обоснованность истраченных бюджетных средств на стационарное лечение анонимных больных, о которых даже неизвестно, являются ли они жителями обслуживаемого данным учреждением района (города и т.д.). В то же время утверждение об обязательности только платного стационарного анонимного лечения не представляется столь однозначно трактуемым, так как режим анонимности все же может при определенных обстоятельствах и наличии соответствующих административных решений распространяться и на "бесплатных" больных. В любом случае решение этого вопроса должно приниматься на местах с учетом прежде всего интересов больных и в их пользу. Проблема вступления с больными, лечащимися на анонимной основе, в тех или иных условиях (амбулаторных, стационарных, в специализированных реабилитационных структурах) в договорные отношения (с подписанием текста договора или контракта) решается однозначно: такой договор с "анонимом" не может быть заключен, он не имеет какого - либо реального юридического смысла, хотя и может в принципе иметь дисциплинирующее и психотерапевтическое значение для пациентов. Важно подчеркнуть следующее. Организация анонимной наркологической помощи не может исчерпываться только амбулаторными структурами. Такая помощь может и должна оказываться также и в стационарных условиях, разумеется, при условии четкого решения ряда вопросов организационного и финансового плана. Эти вопросы нуждаются в проработке в самое ближайшее время. 2.1.4. Выписывание лекарственных средств пациентам анонимных кабинетов При оказании наркологической помощи пациентам кабинетов анонимного лечения нередко возникает необходимость выписывания им лекарственных средств, относящихся к Списку N I сильнодействующих веществ Списков сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков, в отношении которых предусмотрено использование формы рецепта N 148-1у-88. Согласно Приказу Минздрава России от 23.08.99 N 328 на рецептурных бланках данной формы необходимо обязательно указывать полностью фамилию, имя, отчество больного, его возраст, адрес проживания и номер медицинской карты амбулаторного больного. При таких обстоятельствах возникает проблемный выбор: 1) или для выполнения указаний Минздрава требовать от пациента при выписывании этой категории лекарств раскрытия его анонимного статуса; 2) или нарушать соответствующий приказ, выписывая лекарства с указанием названных пациентом паспортных данных (не соотнося их с документом, их удостоверяющим); 3) или, пытаясь уйти от этой дилеммы, существенно ограничивать лекарственное обеспечение лечебного процесса, отказываясь от выписки анонимным пациентам целого ряда препаратов, входящих в современные, наиболее часто применяемые комплексы эффективной медикаментозной терапии. Эта проблема была решена Приказом Минздрава России от 23.08.99 N 327, которым разрешается при назначении амбулаторной терапии больным, находящимся на анонимном лечении, выписывать необходимые лекарственные средства на рецептурных бланках установленной формы на указанную пациентом фамилию, т.е. без предъявления им удостоверяющих личность документов. При этом разрешено лекарственные средства, включенные в указанный выше Список N 1 сильнодействующих средств, выписывать "...не более чем на недельный срок лечения с обязательной записью в индивидуальной карте амбулаторного больного серии и номера рецептурного бланка, даты выписки и количества указанного средства и с указанием на рецептурном бланке номера индивидуальной карты амбулаторного больного". Одновременно запрещается выписывать такие препараты, входящие в этот Список, как эфедрин, псевдоэфедрин, эрготамин и эргометрин. Нельзя выписывать лекарственные средства, включенные: в Списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; в Список N 2 ядовитых веществ Списков сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков. |
Похожие:
 | Об утверждении перечня правовых актов или их отдельных частей, содержащих обязательные требования, оценка соблюдения которых является... | | Об утверждении перечня правовых актов или их отдельных частей, содержащих обязательные требования, оценка соблюдения которых является... |
| «Об утверждении перечня должностей научных работников, подлежащих замещению по конкурсу, и порядка проведения указанного конкурса»,... | | Особенности правового регулирования рабочего времени и времени отдыха отдельных категорий работников: научно-практическое пособие.... |
 | Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2009 г. N 982 «Об утверждении единого перечня продукции, подлежащей обязательной сертификации,... | | Об утверждении перечня малочисленных народов Севера и перечня районов проживания малочисленных народов Севера в целях установления... |
| Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики",... | | Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики",... |
| «Об утверждении перечня уполномоченных представителей ОАО «ржд», которые имеют право входить в состав аттестационных комиссий сторонних... | | Постановлению Правительства РФ от 1 декабря 2009 года №982 «Об утверждении единого перечня продукции, подлежащей обязательной сертификации,... |