Об утверждении перечня работников отдельных
Скачать 1.18 Mb.
|
| ГЛАВА 1. АНАЛИЗ ОПЫТА РАБОТЫ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ АНОНИМНОГО ЛЕЧЕНИЯ 1.1. Нормативно - документальная и научно - методическая основа работы анонимных кабинетов Около 20 лет в нашей стране в структуре амбулаторной наркологической службы (наркологических диспансеров) активно действует особая организационная форма - кабинеты анонимного лечения (анонимные наркологические кабинеты). В этих кабинетах оказывается профилактическая и лечебная помощь лицам, злоупотребляющим алкоголем, наркотическими и токсикоманическими средствами, без регистрации паспортных данных или использования других способов официальной идентификации их личности на основе документов, удостоверяющих личность, место жительства и (или) место работы пациента. Таким образом, отношения между медицинским персоналом этих кабинетов и пациентами строятся в условиях обеспечения полной их анонимности. Необходимые анамнестические сведения о пациенте и данные о проводимой с ним диагностической и лечебной работе заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного, которой присваивается отдельный порядковый номер. В эту карту вносятся те личные данные пациента: фамилия, имя, возраст, место жительства, место работы - которые он сам пожелал сообщить, и в той форме, в которой он это сделал. Одновременно в этих кабинетах максимально реализуется принцип неразглашения врачебной тайны, так как сведения о пациентах не направляются в какие - либо учреждения, в том числе по их запросу. Введение анонимного лечения как принципиально новой формы оказания специализированной наркологической помощи носило несомненно прогрессивный, гуманный, общественно значимый характер. Прежде всего оно позволяло снять высокий психологический барьер перед теми проблемными в отношении алкоголя или наркотиков лицами, которые стремились уйти от практически неизбежной в прежние годы серьезной социальной стигматизации и депривации, связанной с обращением в официальную наркологическую службу и постановкой в ней на диспансерный учет. Такое положение дел, в той или иной форме сохраняющееся до настоящего времени, обуславливает достаточно массовое уклонение от обращения за необходимой консультативной и лечебной помощью лиц с предболезненными проявлениями и ранними стадиями формирования наркологических заболеваний (даже в случаях их критического отношения к потреблению психоактивных веществ, к болезни), но социально сохранных, занимающих достаточно высокое служебное положение, озабоченных своей карьерой, репутацией, общественным и, особенно, правовым статусом. В свою очередь, такая ситуация создавала условия для дальнейшего прогрессирования заболевания, развития и накопления его осложнений, возникновения различных, все более тяжелых медицинских и социальных его последствий, ухудшения прогноза его течения. В наркологические учреждения преимущественно обращались (и обращаются) больные с развитыми, далеко зашедшими, тяжелыми формами наркологических заболеваний, часто сочетающимися со значительной, нажитой в его динамике соматической, психической, поведенческой патологией. Все это серьезно осложняло (и продолжает осложнять) работу наркологической службы. Следует указать, что открытие анонимных кабинетов совпало по времени с началом наиболее широкой и брутальной по методам действия государственной антиалкогольной кампании. В рамках этой кампании социальный прессинг в отношении лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, резко возрос, а признание в принадлежности к этой категории грозило административными мерами, служебными проблемами, лишением партийных билетов и всех связанных с членством в КПСС преимуществ и привилегий. Такие лица направлялись в наркодиспансеры милицией или администрацией предприятий (учреждений) по сути дела принудительно. Там они в обязательном порядке ставились на учет и попадали под жесткое диспансерное наблюдение, соблюдение сроков которого также увязывалось с угрозами насильственного "привода" сотрудниками милиции. Все пациенты диспансеров и наркокабинетов при промпредприятиях должны были проходить обязательные лечебные курсы, в том числе с применением таких манипулятивных с психолого - психотерапевтической точки зрения и соматически небезопасных - при недостаточном учете методических требований и противопоказаний к ним - лечебных технологий, как длительная терапия антабусом (тетурамом), условно - рефлекторная аверсивная терапия и т.п. При нарушении сроков "контрольных явок" в наркодиспансер или в наркокабинет на предприятии, наличии любых других фактов, которые могли трактоваться как "уклонение от лечения", очень серьезной становилась угроза попадания на длительный срок в существовавшие в то время лечебно - трудовые профилактории (ЛТП), системы МВД, являвшиеся по сути дела местами заключения со стереотипным принудительным (а потому практически неэффективным) лечением и организацией элементарных трудовых процессов под маркой трудотерапии. В этих условиях анонимное лечение оказалось востребованной, адекватной с социальной и медицинской точек зрения формой специализированной помощи, выступившей в качестве спасительной медико - социальной ниши для значительного числа проблемных лиц (и их близких). Министерство здравоохранения СССР постоянно уделяло определенное внимание работе анонимных наркологических структур. Они впервые были созданы в начале 80-х годов в порядке эксперимента в Таджикистане, опыт их функционирования затем был обобщен в вышедших в Душанбе методических рекомендациях "Анонимное лечение больных алкоголизмом в условиях наркологического диспансера" (1984) и "Анонимное профилактическое лечение больных алкоголизмом" (1987). Официально Минздрав СССР рекомендовал как "исключительно актуальное" "расширение всех форм анонимного лечения" и его повсеместное распространение в циркулярном письме Управления по внедрению новых лекарственных средств от 18.04.85 за подписью начальника Управления Э.А.Бабаяна. Вскоре - 01.08.85 - Минздравом было утверждено "Положение о наркологическом кабинете анонимного лечения", где оговаривалось, что в нем оказывается только "специальная помощь лицам, злоупотребляющим спиртными напитками, пьянствующим, а также больным в ранних фазах алкоголизма". Позже, 02.02.87, Минздрав СССР направил руководителям республиканских, краевых, областных, городских и других органов управления здравоохранением циркулярное письмо, которым разрешалось "осуществлять необходимую консультативную и медицинскую помощь в анонимных кабинетах и амбулаториях" также "больным токсикоманией (в том числе и профилактическую медицинскую помощь лицам, потребляющим с целью опьянения (одурманивания) различные вещества, не внесенные в официальный список наркотических средств)". Таким образом, официально анонимную помощь не разрешалось оказывать лицам, прибегавшим к приему наркотических средств без назначения врача, и больным наркоманией. Однако практически такая помощь врачами анонимных кабинетов оказывалась достаточно регулярно, а особенно актуальной она стала с конца 80-х годов в связи с начавшимся в это время все более активным ростом распространенности немедицинского потребления наркотических средств и других психоактивных веществ. Эту ситуацию разрешило очередное циркулярное письмо Минздрава СССР от 29.11.89, позволившее проводить в анонимных кабинетах с потребителями наркотиков и больными наркоманией профилактические и лечебные мероприятия. Организационно - методическому обеспечению деятельности специализированных структур, функционирующих на анонимной основе, были посвящены тщательно проработанные методические рекомендации "Организация анонимного лечения в наркологических отделениях (кабинетах)", изданные Минздравом СССР в 1988 г. (авторы - Д.В.Дворин, Г.А.Потемкин, Е.И.Архипов). Они в значительной степени не утратили своей актуальности до настоящего времени. Анализ вышеуказанных нормативно - методических материалов позволяет сформулировать основные принципы организации деятельности структур, реализующих анонимную наркологическую помощь: 1) "низкопороговая" доступность и одновременно - максимальная автономность, изолированность местонахождения анонимных кабинетов от общего потока профилактически наблюдаемых лиц и лечащихся больных в наркологических диспансерах; 2) широкая информированность населения об анонимных кабинетах через средства массовой информации, достаточно полная в отношении особенностей и условий их работы; характера общения в них медперсонала и пациентов, постановки в них лечебной работы; упор делается, на гарантии "полной безопасности" посещения этих кабинетов, сохранения медперсоналом тайны обращения пациентов в них, максимальной конфиденциальности в плане неразглашения сведений, сообщаемых пациентами; о своей личной жизни, формах пьянства или наркотизации и т.п.; 3) активное привлечение пациентов через распространение информации об анонимных кабинетах во всех местных лечебно - профилактических учреждениях, а также во всех случаях проведения санитарно - просветительной работы с населением, особенно с контингентами повышенного риска, злоупотребления алкоголем (или наркотиками), в отношении которых необходимо проявлять со стороны администрации, медицинских работников, общественности "наркологическую настороженность" ("наркологическую бдительность"). На начальном этапе работы наркологических анонимных кабинетов представлялось, что наиболее целесообразной в лечебном и прогностическом плане является работа с пациентами, злоупотребляющими алкоголем (пьянствующими), но еще не больными алкоголизмом в клиническом понимании этого термина, а также с больными на ранних стадиях алкоголизма и токсикоманий. В случаях обращения за помощью лиц с более тяжелыми формами наркологических заболеваний предлагалось оказывать им консультативную и психотерапевтическую помощь "и только после этого выбирать необходимую тактику в соответствии с действующими приказами и методическими рекомендациями Минздравов СССР и союзных республик". Неизменно актуально методическое указание на насущную необходимость установления доверительных отношений между врачом и пациентом, так как только в этом случае можно реализовать намеченную программу терапии, осуществлять необходимый контроль за динамикой состояния пациента, за соблюдением им режима трезвости, ведением здорового образа жизни. Полезно привлечение к решению этих задач доверенных лиц, на которых добровольно указывает сам пациент, из круга наиболее близких ему людей. Для обеспечения длительного контроля за пациентами после окончания активного курса специальной, в том числе противорецидивной терапии предлагалось организовать регулярную связь с ними (и их доверенными лицами) по телефону, а также вручать пациентам бланки (а еще лучше - почтовые открытки) с текстами "карты динамического наблюдения за социально - психосоматической адаптацией", которые они должны отправлять в кабинет в заранее обговоренные с врачом сроки. Важно регулярно проводить этапное психологическое исследование пациентов, позволяющее объективизировать изменения в их личностном, эмоциональном, поведенческом статусе, возникающие в результате терапии и социальной реадаптации, а также своевременно дополнять и коррегировать лечебные подходы. При необходимости пациентам предлагается проходить систематическое сомато - неврологическое обследование и обсуждать его итоги с лечащим врачом анонимного кабинета с точки зрения эффекта отказа от потребления алкоголя или наркотиков. Первичная медицинская документация на пациентов анонимных кабинетов ведется с использованием утвержденных Минздравом форм. Ежегодные отчеты о свой деятельности медперсонал этих кабинетов также представляет по установленной Минздравом форме, они входят в качестве составной части в отчеты тех лечебно - профилактических учреждений, структурными подразделениями которых они являются. Терапевтический процесс в анонимных кабинетах организуется на основе методических разработок, утвержденных Минздравом, - как в форме курсов медикаментозного лечения, адекватного состоянию пациентов, так и с применением немедикаментозных видов терапии - прежде всего, психотерапии, а также в физиотерапии (например, иглорефлексотерапии и т.п.). При этом во всех организационно - методических материалах подчеркивается, что "специальных предписаний ... по поводу методов и сроков лечения анонимного контингента не существует"; одновременно указывается, что терапия "должна отличаться особым вниманием к индивидуальным особенностям личности" пациентов. Авторы "базовых" методических рекомендаций полагают, что наиболее целесообразная продолжительность активного лечения в анонимном кабинете должна составлять не менее 2-х и не более 3-х месяцев, так как "более продолжительный срок ... притупляет остроту восприятия проводимых лечебно - профилактических мероприятий". С этой позицией, особенно в отношении больных наркоманиями, требующих длительного, подчас многолетнего наблюдения и приложения разнообразных социально - реабилитационных усилий, согласиться трудно. При анализе работы анонимного кабинета предлагается использовать такие основные показатели, как: общее число лиц, обратившихся в течение года (отдельно - злоупотребляющих алкоголем без явлений алкоголизма; больных алкоголизмом, в том числе по отдельным стадиям болезни); число больных наркотоксикоманиями (отдельно - по различным нозологиям); количество лиц, обратившихся за повторным активным лечением; удельный вес лиц, самостоятельно прекративших (прервавших) лечение; число (доля) лиц, в отношении которых удалось получить объективные катамнестические сведения. 1.2. Оценка деятельности анонимных кабинетов на фоне динамики социально - экономических процессов и наркологической ситуации в стране Анализ материалов статистической отчетности наркологической службы России позволяет выявить некоторые тенденции в характере деятельности анонимных кабинетов, в частности, в количественных показателях и в структуре обслуживаемых ими контингентов. Эти тенденции находятся в прямой связи с различными ситуационными факторами, отражающими особенности переходного политико - экономического периода, который переживает наша страна, формирование новой законодательной базы, а также динамику наркологической ситуации в России. Во время антиалкогольной кампании 1985-1988 гг., как уже указывалось выше, проблемные лица (злоупотребляющие алкоголем и токсикоманическими веществами, больные алкоголизмом и токсикоманиями), не желающие обращаться в участковую наркологическую службу, активно посещают анонимные кабинеты, и их суммарное число в общем объеме лиц, наблюдающихся в наркологической службе России, составляло, согласно выборочным исследованиям, около 10%. Следует подчеркнуть, что если большинство пациентов, официально находившихся на профилактическом или диспансерном наблюдении в наркологических учреждениях, относились к предлагавшемуся им лечению достаточно формально и пассивно, то пациенты анонимных структур, напротив, преимущественно проявляли высокую личную заинтересованность и активность в организации лечебных мероприятий, в том числе системных, долгосрочных. В то же время, особенно в тех случаях, когда работа конкретного анонимного кабинета строилась на платной ("хозрасчетной") основе, и поэтому его врачи максимально стремились удержать своих "клиентов", пациенты, в свою очередь, нередко пытались манипулировать врачами, требуя от них только "оказания медицинских услуг". Речь идет о купировании в самые короткие сроки похмельных состояний, о помощи по быстрому и щадящему выходу из запоев, их "обрыву", о терапии выраженных соматических осложнений хронической алкогольной интоксикации. При этом пациенты фактически отказывались от терапии, предполагающей окончательный отказ от потребления алкоголя, существенное изменение всего своего образа жизни. В конце 80-х - начале 90-х годов, на фоне кардинальной перестройки общественно - политических, экономических и административных механизмов в нашей стране, серьезные изменения произошли в организационно - нормативной системе работы наркологической службы. В частности, Минздравом СССР, а затем Российской Федерации был санкционирован отказ от поголовного и, по существу, принудительного диспансерного учета и наблюдения всех граждан, в той или иной форме злоупотребляющих алкоголем; сотрудники милиции, в свою очередь перестали обеспечивать доставку пациентов диспансеров на врачебный прием в случаях их отказа от посещения этих учреждений. Решающее значение в процессе нормализации гражданского и медицинского статуса наркологических больных сыграли такие правовые документы, как Заключение Комитета конституционного надзора СССР от 25.10.90 "О соответствии законодательства о принудительном лечении и трудовом перевоспитании лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией Конституции СССР и международным актам о правах человека", в котором пересмотрены длительно действовавшие основания для направления граждан на принудительное лечение, в том числе в ЛТП, а также "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (июль 1993 г.) гарантировавшие гражданам защиту государства от любых форм дискриминации по принципу наличия у них какого - либо заболевания (в том числе и наркологического) и строго регламентировавшие формы обмена информацией по поводу пациентов всех учреждений здравоохранения, включая наркологические. Сеть ЛТП была полностью ликвидирована к концу 1994 года, благодаря чему реально отпала угроза направления в эти "лагерные" структуры, нередко "стимулировавшая" проблемных лиц к обращению в наркодиспансеры, в том числе при наличии у них желания сохранить свое общественное лицо, - в анонимные кабинеты. Таким образом, наркологическая служба страны стала активно освобождаться от своего репрессивного имиджа, от неблаговидной роли послушного и безгласного пособника силовых ведомств в "борьбе" с пьянством и наркотиками, поворачиваться лицом к пациентам и их семьям, к их медицинским и социальным проблемам. Наркологи отказались от обязательных курсов тетурама и других средств, сенсибилизирующих организм к алкоголю, от проведения брутальных сеансов УРТ. Одновременно активно внедряются современные фармакологические средства купирования абстинентных состояний, подавления патологического влечения к алкоголю и другим психоактивным веществам, преодоления аффективных и поведенческих расстройств, психотерапевтические методики, как индивидуальные, так и групповые, программы работы с членами семей пациентов. В штаты наркологических диспансеров и больниц включаются психологи, а затем - специалисты по социальной работе, социальные работники, обеспечивающие активную реабилитацию пациентов. По инициативе Минздрава России с 1994 г. открывается широкая сеть отделений наркологических учреждений, оказывающих неотложную помощь по поводу состояний острой интоксикации и абстиненции, а также в связи с угрозой развития психотических или тяжелых соматических расстройств. Все эти обстоятельства приводят к тому, что отношение населения к наркологической службе стало постепенно меняться в положительную сторону, что определило увеличение показателей обращаемости в ее амбулаторные структуры проблемных лиц и больных с начальными этапами формирования наркологических заболеваний. Параллельно несколько уменьшилось общее число лиц, обращавшихся в анонимные кабинеты, однако их доля продолжала составлять 7-9% от общего числа лиц, состоящих на учете в наркологической службе (официальная статистика показателей работы анонимных кабинетов ведется с 1988 г. - см. таблицу 1). Очевидно, что эта цифра может рассматриваться как весьма значимая - прежде всего, с учетом того факта, что она характеризует контингент, активно обращающийся за лечением и участвующий в лечебном процессе. В то же время в целом доля лиц, получающих в наркодиспансерах в течение года активное лечение, составляет, по различным данным, от 20 до 40% от общего числа состоящих на учете. С 1991 г. в наркологии, как и во всех других сферах здравоохранения, стали бурно развиваться частные структуры - как стационарные, так и амбулаторные. Эти структуры начали энергично "оттягивать" на себя наркологических больных, в том числе тех, кто ранее обращался в анонимные кабинеты или мог обратиться в них впервые. Такой "эффект" сохранялся до самого последнего времени, пока среди наркологических больных (и их родственников) не стало накапливаться определенное разочарование качеством работы частно - практикующих наркологов, ориентированных в подавляющем большинстве сугубо коммерчески и не настроенных на длительную конструктивную работу с пациентами, нацеленную на их переход к трезвой жизни, серьезную реабилитацию и ресоциализацию. Этим феноменом можно частично объяснить некоторый рост числа обращений за помощью в анонимные кабинеты государственных наркодиспансеров в последние 2 года. Следует указать, что рост этого показателя отмечается на фоне увеличения численности анонимных кабинетов (1997 г. - 161; 1998 г. - 177; 1999 г. - 183). Одновременно сокращается число занятых в этих кабинетах ставок (1998 г. - 145,5; 1999 г. - 114,3), - что объясняется тем обстоятельством, что эти ставки в основном занимались врачами диспансеров по совместительству, а в 1999 г. многие из совместителей перешли в подростковые кабинеты. Таблица 1 АНОНИМНЫЕ НАРКОЛОГИЧЕСКИЕ КАБИНЕТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (СТАТИСТИКА) --------------------------------------------------------------------------------------------------- | Год | 1988 | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | |------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+------+------+------+------| |Число состо-| 3633| 3448| 3284| 3156| 3011| 2993| 2988| 2975 | 2629| 2991| 2991| 2978| |ящих под | тыс.| тыс.| тыс.| тыс.| тыс.| тыс.| тыс.| тыс. | тыс.| тыс.| тыс.| тыс.| |наблюдением | | | | | | | | | | | | | |в НД (на | | | | | | | | | | | | | |конец года) | | | | | | | | | | | | | |------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+------+------+------+------| |Число заня- | 6742| 7097| 7046| 7018| 6273| 6142| 6263| 6217 | 6158| 6324| 6774| 6824| |тых должнос-| | | | | | | | | | | | | |тей нарколо-| | | | | | | | | | | | | |гов всего | | | | | | | | | | | | | |------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+------+------+------+------| |Число заня- | 3869| 4354| 4288| 4345| 4065| 3944| 3998| 3905 | 3902| 4035| 4308| 4505| |тых должнос-| | | | | | | | | | | | | |тей нарколо-| | | | | | | | | | | | | |гов, ведущих| | | | | | | | | | | | | |прием, в НД | | | | | | | | | | | | | |------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+------+------+------+------| |Число | 164| 183| 196| 180| 172| 173| 169| 176 | 175| 161| 177| 183| |анонимных | | | | | | | | | | | | | |кабинетов | | | | | | | | | | | | | |------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+------+------+------+------| |Число заня- |146,25| 177,5| 178,5|148,75|143,25|158,25|136,75|135,75 | 135,5| 132| 145,5|114,25| |тых врачеб- | | | | | | | | | | | | | |ных должнос-| | | | | | | | | | | | | |тей в ано- | | | | | | | | | | | | | |нимных ка- | | | | | | | | | | | | | |бинетах | | | | | | | | | | | | | |------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+------+------+------+------| |Число проле-| 72509|107031|115525|157389|207604|246375|295212| 283515|224167|233747|352472|255654| |ченных боль-| | | | | | | | | | | | | |ных в ано- | | | | | | | | | | | | | |нимных каби-| | | | | | | | | | | | | |нетах | | | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------- Кроме того, на показатели работы анонимных кабинетов, несомненно, повлияла и негативная реакция потребителей наркотиков на введение в действие с 15.04.98 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах", который создал новую правовую ситуацию. Этот закон вновь провозгласил (отмененный еще в 1991 году) запрет на медицинское потребление этих веществ без назначения врача, а также декларировал необходимость применения к "больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, либо уклоняющимся от лечения...", принудительных мер медицинского характера (по решению суда). И хотя до сих пор российскими законодателями конкретно не определены меры административной и (или) уголовной ответственности за немедицинское потребление наркотиков, а также формы реализации принудительного лечения больных наркоманией, угроза серьезных социальных репрессий против даже случайных потребителей наркотиков резко возросла. Очевидно, что опасения перед этой угрозой вновь направили внимание части лиц, прибегающих к немедицинскому потреблению наркотиков (в том числе под давлением их родственников), на анонимные кабинеты в наркодиспансерах, поставив перед последними новые задачи по обеспечению эффективной помощи этим трудным в социальном и медицинском плане контингентам. В обобщенном виде основной причиной необходимости дальнейшего развития рассматриваемого вида медицинской помощи является, во-первых, продолжающийся интенсивный рост показателей вовлечения в незаконное потребление наркотиков и других психоактивных веществ и заболеваемости наркотоксикоманиями, а во-вторых, сохраняющийся существенный разрыв между количеством лиц, официально обращающихся за помощью в государственные наркологические структуры в связи с наркотическими проблемами и их реальным числом в населении в целом. Первая позиция прямо и косвенно подтверждается как данными ежегодной государственной медицинской статистики, так и сведениями о работе органов внутренних дел, таможенного контроля, пограничной службы и т.д., в том числе о лицах, задержанных в связи с участием в незаконном обороте наркотиков, об объемах изъятых у правонарушителей наркотических средств. Научно обоснованное подтверждение второй позиции получено в результате проведенных в 1999 году специальных эпидемиологических исследований, позволивших рассчитать соотношение официально зарегистрированных постоянных потребителей наркотиков к их общему фактическому числу в населении. В частности, по Москве это соотношение оказалось равным 1:7. Отсюда явствует, что латентность показателей немедицинского потребления наркотиков остается на сегодняшний день очень высокой. |
Похожие:
 | Об утверждении перечня правовых актов или их отдельных частей, содержащих обязательные требования, оценка соблюдения которых является... | | Об утверждении перечня правовых актов или их отдельных частей, содержащих обязательные требования, оценка соблюдения которых является... |
| «Об утверждении перечня должностей научных работников, подлежащих замещению по конкурсу, и порядка проведения указанного конкурса»,... | | Особенности правового регулирования рабочего времени и времени отдыха отдельных категорий работников: научно-практическое пособие.... |
 | Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2009 г. N 982 «Об утверждении единого перечня продукции, подлежащей обязательной сертификации,... | | Об утверждении перечня малочисленных народов Севера и перечня районов проживания малочисленных народов Севера в целях установления... |
| Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики",... | | Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики",... |
| «Об утверждении перечня уполномоченных представителей ОАО «ржд», которые имеют право входить в состав аттестационных комиссий сторонних... | | Постановлению Правительства РФ от 1 декабря 2009 года №982 «Об утверждении единого перечня продукции, подлежащей обязательной сертификации,... |