N
|
Функция
|
Требования
|
1
|
Прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС
|
Перечень сведений, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд ОМС при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, приведен в п. 5.2
|
2
|
Форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО
|
При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочнику ошибок форматно-логического контроля Q013.
|
3
|
Идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь)
|
|
4
|
Формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов
|
См. п. 5.2
|
5
|
Прием сообщений от МО с реестрами счетов (исправленная часть)
|
См. п. 5.2
|
6
|
Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от МО
|
При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12
|
7
|
Формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки реестров счетов
|
См. п. 5.2
|
8
|
Прием от СМО результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП
|
См. п. 5.2
|
9
|
Формирование и отправка сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в ТФОМС территорий страхования
|
См. п. 5.3
|
10
|
Прием сообщений с протоколами обработки счетов от ТФОМС территорий страхования
|
См. п. 5.3
|
11
|
Прием сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи
|
См. п. 5.3
|
12
|
Форматно-логический контроль реестров счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи
|
При выполнении данной функции подсистема должна производить проверки, приведенные в справочниках Q004 и Q008
|
13
|
Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи.
|
При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12
|
14
|
Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи.
|
При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12
|
15
|
Формирование и отправка сообщений с протоколами обработки счета в ТФОМС территорий оказания медицинской помощи
|
См. п. 5.3
|
16
|
Прием сообщений с протоколами обработки счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, ТФОМС территорий страхования
|
См. п. 5.3
|
17
|
Формирование и отправка сообщений в ТФОМС территорий страхования со счетами (исправленная часть)
|
См. п. 5.3
|
18
|
Формирование и отправка сообщений с обезличенными данными в информационную систему Федерального фонда обязательного медицинского страхования
|
|
19
|
Получение сообщений из отделения Фонда социального страхования Российской Федерации со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
|
|
20
|
Формирование и отправка сообщений в СМО со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
|
|
N
|
Проверка
|
Возможные ошибки
|
1
|
На соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов
|
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
|
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
|
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
|
некорректное заполнение полей реестра счетов;
|
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
|
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
|
2
|
Идентификация лица, застрахованного конкретной страховой организацией (плательщика)
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
|
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
|
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
|
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
|
3
|
На соответствие медицинской помощи:
|
|
3.1
|
территориальной программе ОМС
|
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
|
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
|
3.2
|
тарифа на медицинскую помощь
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
|
3.3
|
требованиям к лицензированию видов медицинской деятельности
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
|
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
|
Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
|
3.4
|
требованиям к специалистам
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
|
4
|
На обоснованность включения в реестр счетов медицинской помощи
|
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
|
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
|
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
|
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в сфере ОМС.
|
Включения в реестр счетов медицинской помощи:
- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи, проведения гемодиализа);
- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях, проведения гемодиализа).
|
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
|
5
|
На повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение месяца - для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, в течение квартала - при повторной госпитализации
|
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
|
6
|
На заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленных стандартом медицинской помощи или средне-сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт
|
Необоснованное занижение объема диспансеризации
|
Пребывание в стационаре менее 50% установленного срока
|
Пребывание в стационаре более 50% сверх установленного срока
|
МЭС выполнен не в полном объеме
|
