Этапный эпикриз передачи пациента участковому врачу для дальнейшего наблюдения и лечения с диагнозом злокачественного опухолевого процесса
при наличии у больного прогрессирования, либо первично установленной запущенной формы заболевания (клиническая группа IV)
№ медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты)_______________
Составлен лечебным учреждением (название, адрес) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
01. Ф. И. О._____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
02. Дата рождения: ______________________________________________________________
03. Пол: мужской, женский
04. Домашний адрес: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
05 . Телефон_____________________________________________________________________
06. Основной диагноз (полностью, вкл. стадию опухолевого процесса по системе TNM, локализацию отдаленных метастазов, основные этапы лечения, морфологический тип опухоли): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
07. Осложнения:
1 - болевой синдром 4 - гипертермия 7 - прочее
2 - раковая кахексия 5 - патологический выпот
3 - органная недостаточность 6 - кровохарканье, аррозивное кровотечение
08. Метод подтверждения диагноза:
1 - морфологический 3 - эксплоративная операция 5 - только клинический
2 - цитологический 4 - лабораторно-инструментальный 0 - неизвестен
09. Дата взятия на диспансерный учет: ___________________________________________
10. Дата установления запущенности, либо прогрессирования рака: _________________
11. Дата передачи под наблюдение участкового врача: ______________________________
12. План симптоматического лечения:
Наблюдение участкового врача поликлиники (патронаж/активное посещение: 1 раз/14 дней)
Льготное лекарственное обеспечение согласно перечню ДЛО, РЛО. По показаниям: купирование болевого синдрома и нарушений в эмоциональной сфере больного: по необходимости – назначение анальгетиков опиоидного ряда; предупреждение одышки, диспепсических расстройств, гипертермии, отеков, осложнений воспалительного характера, обеспечение эвакуации патологических выпотов в серозные полости, диетические рекомендации и т. д.
Обеспечение направления на паллиативное хирургическое лечение, госпитализацию в стационар (по необходимости);
Санаторно-курортное лечение не показано.
Подпись врача-онколога, составившего эпикриз________________ / ________________
Подпись заведующего онкологическим отделением _____________ / ________________
Дата составления: ________________________________
Приложение № 23
к Алгоритму организации оказания медицинской помощи
пациентам с онкологическими заболеваниями на территории Томской области
ВЫПИСКА
на больного, продолжающего специализированное лечение, курс противорецидивной терапии (нужное подчеркнуть)
из медицинской карты № ______________ отделения _______________________________
наименование медицинского учреждения__________________________________________
В _____________________________________________________________________________
1. Ф.И.О. больного: _____________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________________________________________________
3. Домашний адрес _____________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий: __________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания: _____________направления в стационар: ___________
б) по стационару: поступления: ______________выписки: _________________________________
6. Полный диагноз______________________________________________________________________
Основное заболевание: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сопутствующие: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
7. Краткий анамнез, диагностические исследования в отделении:____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Группа крови: _____ Rh ________ RW от ____________ВИЧ от ________________ _________
ВГВ от ________________. ВГС от __________________.
Общий анализ крови от _______: Лейкоциты ___х109/л П/я ___% С\я ___%; ; М/ ___%;
Л/ ___%; Эритроциты ____х1012/л;: Гемоглобин ______г/л; Тр______СОЭ ________мм/ч/
Биохимические исследования крови от ________: Общий белок ___ г/л; Глюкоза ___ ммоль/л; Мочевина ____ , Амилаза крови _____, АСТ _____, АЛТ____ Креатинин ____, Тимоловая проба ___, Щелочная фосфатаза _____ Общ. Билирубин ____ мкмоль/л; Са ___,К____, Na ______ Хлориды______
Коагулограмма от _______ ПТВ ________сек: ПТИ _______ %, ТВ _______ Этаноловый тест ______, АЧТВ _________, РФМК тест ________ МНО _________
Общий анализ мочи от _________: Цвет __________; Удельный вес _________ Белок ________; Сахар _________; Лейкоциты __________; Эритроциты ________.
Проведенное лечение: _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Морфологическое заключение: от ____________ № ____________ _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Консультации специалистов: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Лечебные и трудовые рекомендации:
- выписывается из отделения под наблюдение поликлиники ТООД, по месту жительства;
- к дате следующей госпитализации___________ прибыть с данными общеклинических обследований: ОАК (с формулой), ОАМ, биохимический анализ крови (развернутый), коагулограмма (развернутая), анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты В, С (по показаниям), ЭКГ (нужное подчеркнуть).
4. Л/н с ________ по ________, продолжает болеть, закрыт к оплате ___________, к труду с ________. ВК от __________ ________________/___________________/
Лечащий врач ________________/________________________/
Заведующий отделением_______________________________________
дата:_____________
Приложение № 24
к Алгоритму организации оказания медицинской помощи
пациентам с онкологическими заболеваниями на территории Томской области
Выписка
на больного, закончившего специализированное лечение
из медицинской карты № ______________ отделения _______________________________
наименование медицинского учреждения__________________________________________
В _____________________________________________________________________________
1. Ф.И.О. больного: _____________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________________________________________________
3. Домашний адрес _____________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий: __________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания: _____________направления в стационар: ___________
б) по стационару: поступления: ______________выписки: _________________________________
6. Полный диагноз
Основное заболевание: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сопутствующие: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
7. Краткий анамнез, диагностические исследования в отделении:____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Группа крови: _____Rh________ RW от ____________ВИЧ от ________________
ВГВ от ________________. ВГС от __________________.
Общий анализ крови от _______ :Лейкоциты ___х109/л П/я ___% С\я ___%; ; М/ ___%;
Л/ ___%; Эритроциты ____х1012/л;: Гемоглобин ______г/л; Тр______СОЭ ________мм/ч/
Биохимические исследования крови от ________: Общий белок ___ г/л; Глюкоза ___ ммоль/л; Мочевина ____, Амилаза крови _____, АСТ _____, АЛТ____ Креатинин ____, Тимоловая проба ___, Щелочная фосфатаза _____ Общ. Билирубин ____ мкмоль/л; Са ___,К____, Na ______ Хлориды______
Коагулограмма от _______ ПТВ ________сек: ПТИ _______ %, ТВ _______ Этаноловый тест ______, АЧТВ _________, РФМК тест ________ МНО _________
Общий анализ мочи от _________: Цвет __________; Удельный вес _________ Белок ________; Сахар _________; Лейкоциты __________; Эритроциты ________.
Проведенное лечение: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Морфологическое заключение: от __________ № ____________ _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Консультации специалистов: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
