Или его представителя
Скачать 399.39 Kb.
|
II. Паспортная часть бланков В паспортной части бланков указывается следующие данные: 1. Ф.И.О. пациента (полностью), год рождения, адрес регистрации в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность, при отсутствии регистрации следует указать фактическое место проживания; название отделения, куда планируется госпитализация, список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставить информацию о своем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания, заполняется пациентом СОБСТВЕННОРУЧНО, а в соответствующих случаях — его законными представителями или опекунами. Если состояние пациента не позволяет ему заполнить бланк, а также, когда заполнение бланка осуществляется печатным способом, в т.ч. и с использованием средств вычислительной техники, оно производится уполномоченным медицинским работником. 2. Раздел «Дополнительная информация» предназначен для внесения врачом любой информации, касающейся получения добровольного информированного согласия у пациента. 3. При заполнении добровольного информированного согласия лицам, не достигшим 15-летнего возрасте или граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, в строке «Я» указывается фамилия, имя и отчество (полностью) законного представителя ребенка или недееспособного лица. В строке «проживающий» указывается адрес проживания законного представителя. В строке «паспорт» фиксируется номер документа, удостоверяющего личность представителя, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность; кем и когда этот документ выдан. 4. В строке «являюсь законным представителем» путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например: «мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель». В строке «ребенка (Ф.И.)» указывается фамилия, имя и отчество ребенка (недееспособного лица), а также год его рождения. В строке «что я (представляемый) госпитализирован» указывается название учреждения, профиль отделения, номер палаты. Перечень документов, удостоверяющих личность: 1. Паспорт гражданина России (паспорт гражданина РФ, действующий на территории РФ с 01.10.1997 г.). 2. Паспорт гражданина СССР (до истечения срока его действия;). 3. Удостоверение личности офицера (для действующих военнослужащих — офицеров, прапорщиков, мичманов). 4. Военный билет (для военнослужащих — солдат, матросов, сержантов, старшин, в настоящее время проходящих военную службу по призыву или контракту). 5. Справка об освобождении из мест лишения свободы (для лиц, освобожденных из мест лишения свободы). 6. Паспорт иностранного государства (для иностранных граждан, находящихся на территории РФ временно). Заграничный паспорт (для граждан России постоянно проживающих за границей и находящихся на территории Российской Федерации временно). 7. Паспорт моряка (удостоверение личности гражданина, работающего на судах заграничного плавания или на иностранных судах). 8. Вид на жительство в Российской Федерации. 9. Удостоверение беженцев Российской Федерации (для беженцев). 10. Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем (для беженцев, не имеющих статуса беженца). 11. Временное удостоверение личности гражданина РФ (по форме 2П). 12. Свидетельство о рождении (для лиц, не достигших 15-летнего возраста). III. Порядок заполнения бланков 1. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Приложение № 1/1 и1/2. 1.1. Бланк должен быть заполнен и подписан врачом и пациентом до начала лечения. Бланк «Приложение № 1/1» заполняется однократно пациентом, при первичном обращении в медицинскую организацию, оказывающую первично медико – санитарную медицинскую (амбулаторную) помощь. Бланк «Приложение № 1/2» заполняется пациентом, при каждой госпитализации в стационар (дневной стационар). 1.2. Заполняется, как правило, при поступлении (в приемном отделении или регистратуре), и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного/стационарного больного. Заполнения паспортной части бланка производится согласно пункту II.1 настоящей инструкции. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (Ф. 003/у), историю родов (Ф. 096/у), амбулаторную карту (Ф. 025/у) или другую медицинскую документацию. 1.3. При заполнении данного бланка пациент дает разрешение на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских ВУЗов и колледжей. Если пациент не согласен на осмотр другими специалистами, то в абзаце «Я ___ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками», пациент вписывает между словами «Я» и «согласен» частицу «НЕ». 2. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства. Приложение № 2. 2.1. Бланк целесообразно заполнять во время предоперационного осмотра пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и в других случаях, когда требуется анестезиологическое пособие. 2.2. После заполнения паспортной части согласно пункту II.1 настоящей инструкции, в строке «Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):»указывается планируемый вид анестезиологического пособия, рекомендованного врачом анестезиологом-реаниматологом, а также указывается возможность изменения анестезиологической тактики. 2.3. В строках: — «О последствиях» — указывается слово «предупрежден», — «Врачом анестезиологом-реаниматологом» — указывается Ф.И.О. врача анестезиолога-реаниматолога (полностью). 2.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число, месяц и год заполнения бланка и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом анестезиологом-реаниматологом, получавшим согласие, и вклеивается в медицинскую документацию. 3. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов. Приложение № 3. 3.1. Паспортная часть бланка заполняется согласно пункту II.1 настоящей инструкции. В строке: «Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:»указывается название медицинского вмешательства. В строке «— Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на:»указывается слово «операцию» или другой вид вмешательства. Пациент или его законный представитель ставит на бланке число, месяц и год его заполнения и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (Ф. 003/у), историю родов (Ф. 096/у), амбулаторную карту (Ф. 025/у) или другую медицинскую документацию совместно с предоперационным эпикризом, протоколом операции, согласием на анестезиологическое пособие. 3.2. В случае, если пациент или его законный представитель не согласны на запись хода операции на информационные носители с целью демонстрации вмешательства лицам с медицинским образованием для использования исключительно в медицинских, научных или обучающих целях или переливание крови или ее компонентов, в строках «Я ___ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители...», «___ даю согласие на переливание крови и ее компонентов» добавляется частица «НЕ». Например: «я НЕ согласен (согласна) на запись хода...» 4. 3аполнение бланка отказа от проведения медицинского вмешательства. Приложение № 4. 4.1. Этот вид бланка используется в случае отказа пациента от медицинского вмешательства: операции, приема лекарственных средств, переливания крови и ее компонентов, отказа от госпитализации, от продолжения курса лечения в условиях стационара, дневного стационара, поликлиники и в других, неоговоренных в данной инструкции, случаях. 4.2. В соответствии с действующим законодательством, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа. 4.3. При заполнении бланка отказа от медицинского вмешательства вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II.1 настоящей инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и № палаты, где он находится на лечении. В разделе «Возможные последствия отказа» ВРАЧ или ФЕЛЬДШЕР кратко указывает основные возможные последствия отказа от лечения, к примеру: развитие энцефалопатии, летальный исход» и т.п. 4.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число, месяц и год заполнения бланка и расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на отказ от медицинского вмешательства. Бланк вклеивается в карту стационарного больного (Ф. 003/у), историю родов (Ф. 096/у), амбулаторную карту (Ф. 025/у) и другую медицинскую документацию. Если пациент отказывается от дальнейшего проведения лечения и настаивает на выписке из стационара, бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного вместе с выписным эпикризом. В случае если пациент является недееспособным лицом и его состояние не позволяет выразить его законную волю, то бланк подписывают его опекуны или законные представители. 5. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на вакцинацию. Приложение № 5. 5.1. Данный бланк должен использоваться при проведении вакцинации в стационарах, поликлиниках, в центрах гигиены и эпидемиологии. 5.2. Вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II.1 настоящей инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и № палаты (если пациент находится на стационарном лечении). 5.3. В предложении «Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь» подчеркивается ручкой или используется шрифт с подчеркиванием: Если вакцинируется лицо, подписывающее согласие на вакцинацию, то подчеркиванием выделяется слово «Меня». В случае если согласие заполняет законный представитель вакцинируемого, то подчеркивается фраза «лица, законным представителем которого я являюсь». Далее в строке «от» указывается заболевание или заболевания, для предупреждения которых делается вакцинация. После слова «Вакциной» указывается название иммунобиологического препарата, которым производится вакцинация. 5.4. Данный бланк используется не только при применении профилактических вакцин, но и при применении вакцин лечебных. Например: гоновакцина, герпетическая вакцина и т.п. Бланк подклеивается к медицинской документации. |
Похожие:
 | Фамилия и инициалы правообладателя или его представителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность | | «ученическое» гражданское дело. Когда найдем или восстановим это заявление, то непременно опубликуем, оно того стоит, а пока о его... |
| Заграничный паспорт выдается гражданину Российской Федерации по его заявлению, поданному лично или через его законного представителя,... |  | Нт, подтверждающий личность заявителя, а в случае обращения представителя юридического или физического лица документ, подтверждающий... |
| Ноября 2016 года вступил в силу приказ Минздрава России от 29 июня 2016 года n 425н, утвердивший Порядок ознакомления пациента либо... | | Поставьте отметку, если Вы являетесь иностранным публичным должностным лицом, его супругом, родителем или ребенком, его дедушкой,... |
| | Москвы в городе Москве устанавливает последовательность и сроки административных процедур (действий) и (или) принятия решений по... | |
| Тыва о возмещении ущерба, причиненного принудительным сносом самовольного строения, с участием истицы ji. M., представителя ответчика... | | Есении изменений в регистрацию устанавливается личность собственников машин или их представителей, обратившихся за совершением регистрационных... |