Или его представителя
Скачать 399.39 Kb.
|
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Я _______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество — полностью) _______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________________________________________________
находясь на лечении (обследовании) в отделении ____________________ (название отделения, номер палаты) ______________________________________________________________ добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): ______________________________________________________________ (название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики) — Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; — Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения; — Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и иного неблагоприятного исхода. — Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению. — Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме. О последствиях ________________________________________________ ______________________________________________________________ (возможных осложнениях при выполнении анестезии) и связанныхс нимирискоминформирован(информирована)врачом анестезиологом-реаниматологом: ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога) ┌ ———— ─┐ «___»_____________ 20__ года.Подпись пациента/X законного представителя└ ———— ─┘ Расписался в моем присутствии: ┌ ———— ─┐ Врач _______________________________________________ (подпись) X (Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘ ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента. При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача. Дополнительная информация: ________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ┌ ———— ─┐ «___»_____________ 20__ года.Подпись пациента/X законного представителя└ ———— ─┘ Расписался в моем присутствии: ┌ ———— ─┐ Врач _______________________________________________ (подпись) X (Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘ Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ «___»_________________ 20___ года Приложение №3 ИНФОРМИРОВАННОЕДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, В Т.Ч. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Я _______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество — полностью) _______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
находясь на лечении (обследовании) в отделении _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ (название отделения, номер палаты) добровольно даю свое согласиена проведение мне (представляемому) операции: ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ (название медицинского вмешательства) и прошу персонал медицинской организации о ее проведении. Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. — Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению. — Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и иного неблагоприятного исхода. — Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это. — Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. — Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и _____ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов. — Я _____________ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. — Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы. — Я ознакомлен(ознакомлена)и согласен (согласна)со всеми пунктаминастоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на __________________ ______________________________________________________________ ┌ ———— ─┐ «___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/X законного представителя└ ———— ─┘ Расписался в моем присутствии: ┌ ———— ─┐ Врач _______________________________________________ (подпись) X (Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘ ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача. Дополнительная информация: ____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ┌ ———— ─┐ «___»_____________ 20__ года.Подпись пациента/X законного представителя└ ———— ─┘ Расписался в моем присутствии: ┌ ———— ─┐ Врач _______________________________________________ (подпись) X (Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘ Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ «___»_________________ 20___ года Приложение №4 ОТКАЗ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Я, _______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество — полностью) _______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
находясь на лечении (обследовании) в отделении _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ (название отделения) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ согласно своей воли, отказываюсьотпроведениямедицинскоговмешательствамне (представляемому). — Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения; — Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу. Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ (указываются врачом) Дополнительная информация: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ — Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения). ┌ ———— ─┐ «___»_____________ 20__ года.Подпись пациента/X законного представителя└ ———— ─┘ Расписался в моем присутствии: ┌ ———— ─┐ Врач _______________________________________________ (подпись) X (Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘ ПРИМЕЧАНИЕ: Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996 года № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении. На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей. На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась): Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ «___»_________________ 20___ года Приложение №5 |
Похожие:
 | Фамилия и инициалы правообладателя или его представителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность | | «ученическое» гражданское дело. Когда найдем или восстановим это заявление, то непременно опубликуем, оно того стоит, а пока о его... |
| Заграничный паспорт выдается гражданину Российской Федерации по его заявлению, поданному лично или через его законного представителя,... |  | Нт, подтверждающий личность заявителя, а в случае обращения представителя юридического или физического лица документ, подтверждающий... |
| Ноября 2016 года вступил в силу приказ Минздрава России от 29 июня 2016 года n 425н, утвердивший Порядок ознакомления пациента либо... | | Поставьте отметку, если Вы являетесь иностранным публичным должностным лицом, его супругом, родителем или ребенком, его дедушкой,... |
| | Москвы в городе Москве устанавливает последовательность и сроки административных процедур (действий) и (или) принятия решений по... | |
| Тыва о возмещении ущерба, причиненного принудительным сносом самовольного строения, с участием истицы ji. M., представителя ответчика... | | Есении изменений в регистрацию устанавливается личность собственников машин или их представителей, обратившихся за совершением регистрационных... |