ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ
СОГЛАСИЕ НА ВАКЦИНАЦИЮ
Я _______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество — полностью)
______ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
______________________________________________________________
( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)
|
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь,
вакцинами: ____________________________ от ______________________________________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
— Мне понятен смысл и цели вакцинации.
— К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
— Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
— Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.
— Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
— Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.
— Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.
— Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
┌ ———— ─┐
«___»_____________ 20__ года.Подпись пациента/X
законного представителя└ ———— ─┘
Расписался в моем присутствии:
┌ ———— ─┐
Врач _______________________________________________ (подпись) X
(Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация) неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право:
— На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок (на бланке приложения № 4).
Дополнительная информация: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
┌ ———— ─┐
«___»_____________ 20__ года.Подпись пациента/X
законного представителя└ ———— ─┘
Расписался в моем присутствии:
┌ ———— ─┐
Врач _______________________________________________ (подпись) X
(Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________
«___»_________________ 20___ года
Приложение № 6
ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Я, ________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент _________________________________________________________________________________________
(наименование МО)
или законный представитель пациента ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
подтверждающегоправо представлять интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
О своем(пациента)заболеваниии возможныхосложнениях его теченияинформирован (а),рекомендацииполечениюполучил (а).
Я (пациент или его законный представитель),не буду иметь каких-либо претензий к медицинской организации в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
Пациент
(законный представитель) __________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)
Врач ________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)
В этом случае врач приемного отделения обязан:
— оформить медицинскую карту стационарного больного;
— вызвать в приемное отделение для осмотра больного врача-специалиста профильного отделения;
— подробно записать в историю болезни результаты осмотра;
— проинформировать об отказе от госпитализации заведующего профильным отделением, заместителя руководителя МО по медицинской части (в вечернее, ночное время, праздничные и выходные дни – ответственного дежурного по госпиталю);
— оформить форму «Отказ от проведения медицинского вмешательства».
Форма подписывается пациентом, врачом приемного отделения, врачом специалистом профильного отделения и заведующим приемным отделением (в выходные и праздничные дни, в вечернее и ночное время – ответственнымдежурным по госпиталю);
— выдать больному справку о пребывании в приемном отделении с указанием результатов осмотра и проведенных исследований, диагноза, лечебных и трудовых рекомендаций.
Приложение № 7
Главному врачу
________________________________________________________
(наименование МО, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании пункта 3 статьи 67 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Я, ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизита документа, подтверждающего право представлять интересы умершего) близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего
_________________________________________________________________________________________________
(место смерти и дата)
_________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
— по религиозным мотивам;
— по иным мотивам, основаниям (указать)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинскому персоналу ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
по поводу качества диагностики и лечения.
«___» _____________ 20______________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
«____» ____________ 20___ г. __________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица ЛПУ, дата)
Приложение №8
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКОВ ДОБРОВОЛЬНОГО
ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ (ОТКАЗА)
I. Общие положения
1. Бланки информированного добровольного согласия (отказа) заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.
2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк «подпись пациента/законного представителя» и «Расписался в моем присутствии: Врач».
3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия (отказа) рекомендуется использовать однотипные шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.
4. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия (отказа) не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации. Прилагаемые формы документов имеют, рекомендательны характер и могут дополняться с учетом особенностей работы медицинской организации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
5. Бланки добровольного информированного согласия (отказа) необходимоиспользовать при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара.
6. Добровольное информированное согласие (отказ) на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию и на отказ от медицинского вмешательства (далее «добровольное информированное согласие (отказ)») берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.
7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие (отказ).
Для собственноручной подписи пациента, его законного представителяиврача предназначено расположенное в нижней части бланка прямоугольное поле, границы которого обозначены пунктирнойлинией:
┌ — — — — ─┐
X
└ — — — — ─┘
8. Дееспособные лица, достигшие 15-летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.
9. Согласие (отказ) на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
10. При отсутствии законных представителей недееспособного гражданина или состояние которого не позволяет высказать свою волю, решение о необходимости лечения принимает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.
11. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос об информированном добровольном согласии в интересах гражданина решает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.
12. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Дополнительная информация, регламентирующая случаи, при которых не допускается отказ от медицинского вмешательства, оговорены на обороте бланка приложения № 4.
13. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
14. Заполнение бланков добровольного информированного согласия (отказа) может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций. |
