Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом
Скачать 0.62 Mb.
|
Карта подлежащего периодическому осмотру (форма N 046/у)Карта является оперативно-учетным документом, используемым для учета контингентов, подлежащих периодическим осмотрам, контроля за правильностью проведения и оформления осмотров, в соответствии с указаниями Приказов от 30.05.69 N 400, от 02.11.79 N 1129 и от 23.09.81 N 1000 и методическими письмами по осмотрам других декретированных контингентов. Карта заполняется на всех лиц, подлежащих осмотру в данном лечебно-профилактическом учреждении на основании списков, полученных от предприятий (учреждений). В паспортной части карты указывается фамилия, адрес, место работы, профессия, возраст лица, подлежащего периодическому осмотру, определяется порядок проведения осмотров кратность их проведения, набор специалистов, участвующих в осмотре, специальные методы исследования, которые необходимо проводить при осмотре. В специально отведенных строках указывается основание для периодического медицинского осмотра: профвредность, работа в пищевом, коммунальном, детском учреждении и др. В разделе "Результаты периодических медицинских осмотров" записывается дата осмотра, перечисляются специалисты, проводившие медосмотры, проведенные исследования, указываются диагнозы выявленных заболеваний, отмечается назначение того или иного мероприятия. Карты подлежащих периодическим осмотрам хранятся в централизованной картотеке в кабинете профосмотров или у врача, ответственного за проведение осмотров, по предприятиям (учреждениям) или декретированным группам населения. Картотека карт, подлежащих периодическим осмотрам, позволяет проводить разработки по интересующим признакам (по полу, возрасту, контингентам, периодам наблюдения) и обеспечивает заполнение таблицы "Осмотры контингентов населения, подлежащих периодическим осмотрам" в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. Карта профилактически осмотренного с целью выявления (форма N 047/у)Карта профилактически осмотренного служит для регистрации осмотров, проводимых с целью раннего выявления отдельных форм и групп заболеваний (злокачественных новообразований, эндокринных заболеваний, глаукомы и т.д.). Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, проводящих целевые осмотры населения, используется для записи лиц, обратившихся для профилактического осмотра, взамен списка лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру. Карты не заполняются на лиц, подлежащих периодическим осмотрам, так как целевые осмотры этих контингентов проводятся одновременно с периодическим осмотром (присоединяются к нему) и регистрируются в карте подлежащего периодическому осмотру (ф. N 046/у). Карты хранятся в картотеке по видам осмотров, и в их пределах по алфавиту, что позволяет собирать карты на одно лицо, с целью отсева возможных дубликатов. По окончании года карты используются для составления таблицы 6Б, в разделе II отчета лечебно-профилактического учреждения (ф.N 1). Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру (форма N 048/у)Списки лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру, могут заполняться вместо карт, профилактически осмотренных в мелких лечебно-профилактических учреждениях, где нецелесообразно создание специальных картотек осмотренных. Списки лиц, подлежащих осмотру, составляются администрацией предприятия (учреждения), которая должна заполнить первые 5 граф формы, списки передаются в лечебно-профилактические учреждения, проводящие осмотр. Все последующие записи делаются при осмотре. Списки, как и карты профилактически осмотренного, используются для составления таблицы 6Б раздела II, отчета лечебно-профилактического учреждения (ф. N 1). Подсчет числа осмотренных проводится по графе 6. В подсчет включаются только лица, осмотренные первично в данном календарном году. Формы списка используются также для записи лиц, обратившихся индивидуально для профилактического осмотра. В этом случае все записи производятся в лечебно-профилактическом учреждении. Журнал учета профилактических осмотров полости рта (форма N 049/у)Журнал служит для регистрации профилактических осмотров полости рта всех возрастных профессиональных групп населения, преимущественно декретированных, диспансерных групп, а также организованного детского населения (дошкольников и школьников). Является основным учетным документом, в котором регистрируется проводимая врачами-стоматологами и зубными врачами профилактическая работа среди населения. Журнал заполняется в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей, в том числе в стоматологических кабинетах школ и промпредприятий, здравпунктов. Рабочая часть журнала состоит из 7 граф, по каждой строке против фамилии осмотренного отмечаются условными обозначениями (словом "да" или значком "+") здоровые лица, не нуждающиеся в санации, и ранее санированные. В графе "нуждается в санации" указывается объем предстоящей работы, для чего используется зубная формула и условные обозначения. В графе "санировано" отмечаются лица, которым полностью закончена санация с указанием количества наложенных пломб (оно должно быть не менее чем число пораженных зубов, показанное в предыдущей графе). На основании записей в журнале заполняются соответствующие графы формы N 039-2/у "Дневник учета работы врача-стоматолога". Карта профилактических флюорографических обследований (форма N 052/у)Карта ведется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими флюорографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения с целью выявления больных туберкулезом. Карта используется для записи результатов флюорографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам с целью раннего выявления больных туберкулезом. Особое внимание необходимо обращать на заполнение следующих пунктов: 1) В первой строке отмечаются лица, длительный срок (3 и более года) не осматривавшиеся флюорографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или разница между датами последнего и предыдущего обследования) и представляющие группу повышенного риска заболевания. 2) В правой стороне карты вписываются хронические заболевания, которыми страдает лицо, подлежащее осмотру, и путем подчеркивания указывается группа населения, к которой он относится. 3) Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диагноза по результатам двух чтений флюорограммы. 4) На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического дообследования (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменным документом для заполнения этого раздела служит "Направление на консультацию и во вспомогательные отделения" (ф. N 028/у). Карты хранятся в картотеке флюорографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюорографии. Карта профилактических прививок (форма N 063/у)Карта ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям. Карта профилактических прививок заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации. Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения, школы. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках. Карта профилактических прививок остается в лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения. Данные карт о числе и видах проведенных прививок используются для составления отчета о профилактических прививках (ф. N 86-леч.). Журнал учета профилактических прививок (форма N 064/у)Журнал учета профилактических прививок предназначен для ежемесячного учета всех проведенных лечебно-профилактическим учреждением прививок. Эта форма используется для учета прививок взрослому населению и учащимся подросткам (ПТУ, ТУ, техникум, вуз). В графе "Примечание" следует указывать сведения об аллергологических пробах, проведенных перед прививкой, и патологических реакциях на прививку. В зависимости от количества проводимых прививок на каждый их вид заводится отдельный журнал или выделяется несколько листов в журнале. Данные журнала используются для составления отчета о профилактических прививках (ф. N 86-леч.). Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ (форма N 055/у)Необычными (осложненными) реакциями на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфадениты региональных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции; волчанка или экзема вблизи прививочной реакции; остеомиелит, подтвержденный микробиологическим методом. Крайне редко у детей с иммунодефицитом может быть генерализованный микобактериоз БЦЖ. С 1 по 7 пункты карты заполняются детской поликлиникой (или медицинским персоналом детских учреждений: ясли, детсад, школа и т.д. района обслуживания данной поликлиники), которые выявляют необычную (осложненную) реакцию на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ. С 8 по 15 пункты карты заполняются противотуберкулезным диспансером, который наблюдает и при наличии показаний лечит детей с необычной (осложненной) реакцией. Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена (форма N 061/у)Карта заполняется во врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физкультурой и спортом. Составляется на лиц, проходящих обследование для допуска к занятиям физической культурой и спортом. Карта рассчитана на четыре обследования. Хранение карт в картотеке рекомендуется по направившим на обследование организациям (ДЮСШ, спортивным коллективам), в пределах их - по алфавиту. Используется при составлении отчета-вкладыша N 8 о медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом. Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена (форма N 062/у)Карта заполняется во врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физической культурой и спортом. Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение (спортсменов сборных команд, спортсменов-разрядников, мастеров и кандидатов в мастера спорта, учащихся ДЮСШ). Карта рассчитана на четыре углубленных обследования.Используется для заполнения отчета-вкладыша N 8 "О медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом". Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культурой и спортивных мероприятиях (форма N 065/у)Журнал ведется медицинским персоналом (врачом, фельдшером) врачебно-физкультурного диспансера, кабинета врачебного контроля над занимающимися физкультурой и спортом, обеспечивающим медицинскую помощь при спортивно-массовых мероприятиях (тренировочных занятиях, учебно-тренировочных сборах, соревнованиях). В журнале записываются все обращавшиеся за медицинской помощью как по поводу спортивных травм, так и по поводу заболеваний. Данные журнала используются при заполнении журнала медицинского обслуживания физкультурных мероприятий, ф. N 068/у. Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий (форма N 068/у)Журнал ведется во врачебно-физкультурных диспансерах и кабинетах по врачебному контролю над занимающимися физкультурой и спортом. В журнале в текущем порядке записываются сведения о всех спортивно-массовых мероприятиях, обслуживание которых осуществлялось медицинскими работниками диспансера (кабинета). Сведения для заполнения гр. 9-14 берутся из журнала регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физкультурой и спортивных мероприятиях. Данные журнала используются для составления отчета-вкладыша N 8 "О медицинском наблюдении за занимающимися физической культурой и спортом". Талон на прием к врачу (форма N 025-4/у)Талон на прием к врачу является оперативным документом, позволяющим правильно формировать очередность приема пациентов. Лицевая сторона талона заполняется в регистратуре при записи больных или самими больными при системе самозаписи. Оборотная сторона талона заполняется медицинской сестрой, работающей вместе с врачом, путем подчеркивания нужных обозначений и используется для заполнения дневника работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. N 039/у). Книга записи вызовов врачей на дом (форма N 031/у)Книга служит для записи вызовов врачей на дом и контроля их выполнения. Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому. В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызовов врачей на дом. В амбулаториях, специализированных учреждениях, где объем помощи, оказываемой на дому, невелик, одна книга может вестись на все учреждение в целом. Примечание. Книги могут использоваться и на фельдшерско-акушерских пунктах для записи вызовов на дом среднего медперсонала. Книги ведутся регистратором (медицинской сестрой), принимающим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги. В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр.7 книги отмечается активное посещение. На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вызовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и на основании сведений, в них внесенных, врачом заполняются графы 9-13 книги записи вызовов врачей на дом. По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому, и ежедневно записывается в дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. N 039/у). Журнал записи амбулаторных операций (форма N 069/у)Журнал хранится в операционной, заполняется врачом. Журнал дает возможность в оперативном порядке следить за числом и характером проведенных операций, применяемыми видами обезболивания, нагрузкой отдельных хирургов. В журнале регистрируются все произведенные в поликлинике хирургические вмешательства, при этом кратко описывается ход операции, указывается вид обезболивания, записывается фамилия оперирующего хирурга и операционной сестры. Журнал записи родовспоможений на дому (форма N 032/у)Журнал предназначен для учета родов, проведенных на дому с помощью медицинского персонала. Журнал ведется фельдшерско-акушерскими пунктами, колхозными родильными домами и сельскими участковыми больницами (амбулаториями), а также другими медицинскими учреждениями, персонал которых проводил роды на дому даже в единичных случаях. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк. Сведения о фамилии, имени, отчестве роженицы, родильницы заносятся в журнал на основании записей в паспорте женщины. В тех случаях, когда роды на дому проходят вне постоянного места жительства женщины, кроме постоянного местожительства указывается адрес, по которому фактически проходили роды. В предпоследней графе журнала делаются записи о посещениях на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы. Если такая женщина находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта или колхозного родильного дома, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в относящуюся к данной женщине страницу формы N 075/у ("Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома"). Данные "Журнала записи родовспоможения на дому" используются при составлении отчета лечебно-профилактического учреждения (ф. N 1) и фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (ф. N 14). Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники (форма N 059/у)Журнал предназначен для регистрации больных детей, прием которых производится в изоляторе детской поликлиники. Все записи делает врач, принимавший больного ребенка, в соответствии с графами журнала. В течение суток после приема ребенка в изоляторе записи из журнала, касающиеся диагноза выявленного заболевания и оказанной помощи, должны быть перенесены в "Историю развития" данного ребенка. Для этого по окончании приема в изоляторе журнал передается в регистратуру поликлиники, где регистратор подбирает "Истории развития" принятых детей и передает их врачу, проводившему прием в изоляторе, для внесения необходимых записей. В случае выявления у ребенка инфекционного заболевания, кроме записей в журнале изолятора и "Истории развития ребенка", на него должно быть заполнено "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (ф. N 058/у) и внесены соответствующие сведения в "Журнал учета инфекционных заболеваний" (ф. N 060/у). Справка для получения путевки (форма N 070/у)Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает больному права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое лечение. Справка используется для получения путевки как в санаторий системы Минздрава СССР, так и в санатории ВЦСПС и других ведомств. На детей, направляемых в санатории системы Минздрава СССР и на больных, направляемых в санатории для больных туберкулезом, указанная справка не заполняется. Направление в санаторий для больных туберкулезом (форма N 078/у)Направление заполняется противотуберкулезным учреждением (диспансером, диспансерным отделением больницы) при направлении больного в санаторий, вместо путевки. Медицинская документация больного выдается больному на руки или пересылается почтой. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь (форма N 079/у)Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, является обязательным медицинским документом для всех детей, выезжающих в пионерские лагеря. Форма заполняется медицинскими работниками школы, детской поликлиники или ФАП и обеспечивает медицинский персонал пионерского лагеря информацией о состоянии здоровья ребенка, необходимой для правильной организации физического воспитания и оздоровительных мероприятий в период отдыха детей. Результаты пребывания и эффективность оздоровительных мероприятий также регистрируются в специальном разделе медицинской справки, после чего документ возвращается школьнику для передачи медицинским работникам школы или детской поликлиники, ФАП. Медицинское заключение N ... на ребенка (подростка)-инвалида с детства в возрасте до 16 лет (форма N 080/у)Заключение заполняется Врачебно-консультационнной комиссией (ВКК) по представлению участкового врача (педиатра, терапевта, психиатра, фтизиатра) и др. специалистов, имеющих на учете детей и подростков с заболеваниями и патологическими состояниями, предусмотренными "Перечнем медицинских показаний, дающих право на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет". По заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел А перечня, медицинское заключение оформляется каждые 2 года не позднее даты выдачи предыдущего заключения; по заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел Б, - однократно и действительно до достижения подростком 16 лет, после чего подросток представляется на освидетельствование ВТЭК. Корешки медицинских свидетельств остаются в лечебно-профилактическом учреждении у лица, назначенного приказом по учреждению, ответственным за учет, получение, хранение и расходование бланков медицинских заключений. Ответственность за состояние всей работы по выдаче медицинских заключений детям (подросткам) инвалидам с детства несет руководитель лечебно-профилактического учреждения. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу (форма N 084/у)Заключение заполняется врачом акушером-гинекологом в случае, когда необходим перевод женщины на время беременности на другую работу, не оказывающую отрицательного влияния на состояние женщины и плода, в соответствии со статьей N 70 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о труде*. При переводе указывается срок беременности и основания для перевода. ________________ * Ведомости Верховного Совета СССР, N 29, 1970. С. 265. При заполнении строки "Рекомендуемая работа" нужно учитывать, что при организации рабочих мест для беременных пользуются ГОСТами стандартов безопасности труда и Списком веществ, в условиях воздействия которых нельзя допускать работу беременных женщин. ГОСТы и Список указаны в гигиенических рекомендациях к рациональному трудоустройству беременных женщин, изданных Минздравом СССР в 1980 году. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (форма N 166/у)Тетрадь ведется участковой (патронажной) медицинской сестрой (акушеркой) и отражает ее работу за определенный период времени. В графах 3, 4 и 5 записываются паспортные данные патронируемого больного или беременной. В 6 графе отмечаются лекарственные и другие назначения, в соответствии с записью врача в индивидуальной карте беременной, родильницы (ф. N 111/у) или медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у). В число посещений включаются и посещения медицинской сестры на дому для измерения температуры. В графе 7 проводится запись проведенного обследования (пульс, АД и пр.). Отметка о выполнении назначения, указанного в графе 6, делается в графе 8. В 9 графе средний медицинский работник, выполняющий патронаж, ставит разборчиво свою подпись. Записи в тетради используются для проверки работы участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) по выполнению ею врачебных назначений, а также проведения патронажной работы. Соответствующие данные могут быть использованы в оперативном порядке для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом. Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного отделения (кабинета), больницы (поликлиники) (форма N 085/у)Карта заполняется на больных активным туберкулезом, выделяющих микобактерии туберкулеза, а также на больных туберкулезом органов дыхания, мочеполовой системы или свищевыми формами костно-суставного туберкулеза или туберкулеза периферических лимфоузлов, состоящих на диспансерном учете в I и V-а группах и не выделяющих микобактерии, но проживающих в семейном контакте с детьми и подростками. Карта ведется в течение всего периода, пока больной остается на эпидучете, и на весь период контакта больного I и V-а БК-групп диспансерного учета (перечисленных выше) с детьми и подростками до его перевода во II или V-б группу. При первом заполнении карты выше ее названия карандашом проставляется тип эпидочага в соответствии с методическими указаниями по классификации очагов туберкулезной инфекции, утвержденными МЗ СССР в 1980 году. При изменении типа очага в эту запись вносятся необходимые изменения. Лицевая часть карты, левая ее половина на последующих страницах заполняются участковой медсестрой при первичном обследовании очага. План оздоровления очага составляет участковый врач после первого посещения семьи больного. В дневнике участковая медсестра указывает дату очередного посещения, санитарное состояние очага, выполнение в нем профилактических мероприятий, наличие дезсредств, регулярность обследования контактов, проведенную санпросветработу: на последней странице отмечаются итоги работы в семье за год, в т.ч. выполнение плана оздоровления очага, основные причины, мешающие его осуществлению; число посещений очага участковым врачом, эпидемиологом, участковой медсестрой; число проведенных бесед, количество выданных дезсредств; данные о заключительных дезинфекциях, изменениях жилищно-бытовых условий, данные о вакцинации и химиопрофилактике среди контактов и выводы о результатах проведенной оздоровительной работы. Один раз в месяц участковый фтизиатр просматривает карту и ставит свою подпись. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (форма N 025-2/у)Талон заполняется на основании записей в листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного на все заболевания и травмы, в нем записанные, кроме острых инфекционных заболеваний, учитываемых по извещениям (ф.058/у). Талон заполняется в поликлиниках (амбулаториях) городских и сельских, для взрослых и детей, женских консультациях. Примечание. В специализированных учреждениях (психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) талон не заполняется, в кожно-венерологических - заполняется на больных кожными заболеваниями. В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком учреждения по данным, переданных ему с приема медицинских карт амбулаторного больного. На основании талонов заполняются сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении (ф. N 071/у), и сводная ведомость впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм (ф. N 071-1/у). Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении (форма N 071/у)Сводная ведомость учета заболеваний ведется во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях городских и сельских, для взрослых и для детей, самостоятельных и входящих в состав больниц. Примечание. Ведомость не заполняется в специализированных диспансерах, диспансерных отделениях специализированных больниц и институтов (противотуберкулезных, кожно-венерологических, онкологических, психоневрологических, наркологических), по этим учреждениям числа зарегистрированных заболеваний подсчитываются непосредственно по соответствующим профилю контрольным картам диспансерного наблюдения. Ведомость заполняется на основании данных статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. N 025-2/у). Ежеквартально зашифрованные, согласно МКБ-9, талоны раскладываются по группам и отдельным нозологическим формам заболеваний, предусмотренным в сводной ведомости, подсчитываются и записываются в ведомость раздельно: талоны, заполненные на взрослых (15 лет и старше) и на детей (0-14 лет включительно). Из числа талонов, заполненных на все первичные обращения (первое обращение по поводу данного заболевания, в данном учреждении, в данном календарном году), отбираются талоны больных, с впервые в жизни установленным диагнозом, отмеченные в п.6 талона знаком "+", подсчитываются и записываются в специально выделенные графы ведомости. Ведомость рассчитана на два квартала и полугодие. В строку 54 "прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень" включаются все заболевания, по поводу которых может осуществляться диспансерное наблюдение, независимо от того, были ли больные фактически взяты под наблюдение. Сюда же относятся больные туберкулезом, венерическими и грибковыми болезнями, злокачественными и доброкачественными новообразованиями, психическими расстройствами. В эту строку не включаются острые инфекционные заболевания, учитываемые по извещениям ф. N 058/у, и другие острые заболевания. Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации и грипп показываются в строках 55 и 56, "кроме того". Суммарные сведения за год, содержащиеся в строках 1-54 сводной ведомости, используются для заполнения графы 1 и 2 в таблицах 7А и 7Б, раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. Сведения строк 55 и 56 должны быть равны суммам месячных отчетов лечебно-профилактического учреждения по ф. N 85-грипп, направленных в СЭС. Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм (форма N 071-1/у)Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм заполняется во всех поликлиниках и амбулаториях для взрослых и для детей, самостоятельных и входящих в состав больниц, городских и сельских. Ведомость заполняется на основании записей в статистических талонах для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. N 025-2/у один раз в полугодие. Накопленные за полугодие и зашифрованные по МКБ-9 талоны раскладываются по видам травм и отравлений в соответствии с отметками (обведенными кружком цифрами) в п.9 карты и в пределах каждого вида - по характеру несчастного случая, травмы. Каждая группа делится, в свою очередь, на взрослых, подростков (15 лет и старше) и детей (в возрасте 0-14 лет включительно. Результаты подсчетов талонов каждой группы заносятся в ведомость в соответствующие строки и графы. По заполнении подсчитываются итоги, причем сумма чисел во всех графах ведомости должна равняться числам в итоговой строке. Сумма чисел в графах 3-12 должна равняться числам в графе 13, в графах 14-19 - числам в графе 20 и в графах 13 и 20 - числам в гр. 21 по всем строкам. В сводную ведомость включаются только сведения о первых обращениях в поликлинику (амбулаторию) после несчастного случая, отравления, травмы, в том числе и сведения о больных, обратившихся после госпитализации, если больной был госпитализирован, минуя поликлинику (скорой помощью, доставлен родственниками, обратился в стационар самостоятельно). Сюда не включаются сведения о больных, начавших лечение (и зарегистрированных по поводу несчастного случая) в прошлом году и продолжающих лечение в отчетном году, о лицах с последствиями перенесенных травм, отравлений, воздействия токсических веществ и других внешних причин. Сведения сводных ведомостей суммарно за два полугодия служат для заполнения отчета-вкладыша N 7 "О несчастных случаях, отравлениях и травмах". Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма N 039/у)Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма N 039/у) заполняется врачами всех специальностей, работающими в поликлиниках (амбулаториях), поликлинических отделениях больниц всех профилей (в том числе и психиатрических и наркологических больниц) в городских поселениях и сельских местностях, обслуживающих взрослых и детей, диспансерах всех профилей, диспансерных и поликлинических отделениях научно-исследовательских и медицинских институтов, в госпиталях для ИОВ, женских консультациях и на врачебных здравпунктах. По дневнику этой формы учитывают свою работу по приему больных консультанты, заведующие отделениями, врачи кабинетов (отделений) функциональной диагностики, лечебной физкультуры, физиотерапевтических и др. (врачи вспомогательных кабинетов учитывают в дневнике только прием больных при назначении процедур, проверке результатов лечения и в случае, когда исследования и процедуры проводятся лично врачами), а также врачи стационаров, принимающие больных, прошедших лечение в стационаре, или обратившихся за неотложной помощью. Дневник не заполняют стоматологи и зубные врачи, учитывающие свою работу по дневнику специальной формы N 039-2/у, N 039-3/у, N 039-4/у. Соответственно числам месяца в графах 2-16 показываются сведения о работе врача на амбулаторном приеме, в графах 17-22 - о работе по помощи на дому. В графе 2 следует показать число часов, затраченных на амбулаторный прием больных и лиц, обратившихся в поликлинику (диспансер, консультацию) с профилактической целью, в тех случаях, когда профилактические осмотры проводятся одновременно с приемом больных. В графе 3 - проработанные часы, специально выделенные по графику работы учреждения для профилактических осмотров, независимо от того, проводились ли осмотры в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях, школах и т.д.). В графе 17 показываются часы, проработанные по оказанию помощи на дому. В случаях, когда посещения на дому выполняются специалистами, для которых помощь на дому не предусматривается по графику работы (окулистами, отоларингологами, невропатологами и др.), в гр.17 показывается затраченное на посещение на дому время в соответствии с принятыми нормативами. Если помощь на дому оказывается за счет часов, выделенных по графику для приема в поликлинике, то число фактически проработанных часов на приеме в графе 2 соответственно уменьшается. В графе 23 показываются часы, затраченные на прочие виды работ (в военкомате, санпросветработу, консультации в стационаре и т.д.), если эти работы проводятся за счет часов, предусмотренных по графику на поликлиническую работу. В графе 24 указывается общее число часов, проработанных врачом за день, т.е. сумма чисел, показанных в графах 2, 3, 17 и 23. В графе 4 показывается общее число посещений, сделанных к врачу как больными, так практически здоровыми, осмотренными в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, независимо от того, где эти осмотры проводились. Из них в гр.5 выделяются посещения, сделанные городскими жителями, в гр.6 - сельскими жителями, теми и другими, проживающими в районе обслуживания данного учреждения. В графе 7 участковые врачи (терапевты, педиатры, психиатры, фтизиатры) показывают число посещений, сделанных к ним жителями закрепленного за ними участка; цеховые врачи в этой графе показывают посещения, сделанные рабочими закрепленного за ними для обслуживания цеха (цехов). Остальные врачи эту графу не заполняют. В графы 8-11 из общего числа посещений (гр.4) выделяются посещения, сделанные больными, т.е. лицами, обратившимися за лечением (в гр.8 и 9 - городскими жителями; отдельно взрослыми и подростками - в гр.8 и детьми в возрасте 0-14 лет включительно - в гр.9; в графах 10 и 11 - соответственно сельскими жителями); в графах 12-15 показывается число посещений по поводу индивидуальных и массовых профилактических осмотров, по поводу профилактических прививок, за справками для поступления на работу, учебу, в дома отдыха и т.д., посещений, сделанных здоровыми контингентами, находящимися на диспансерном наблюдении. Посещения больными кабинетов наркологии, психотерапии для групповых занятий (сеансов гипноза) в форме N 039/у не показываются. В случаях, когда у лица, обратившегося с профилактической целью, выявлено какое-либо заболевание, сведения о нем следует показывать только в гр. 8-11, т.е. как о посещении, сделанном больным независимо от того, соответствует ли заболевание цели осмотра или выявлено попутно. Если врач при проведении профилактического осмотра выявил (или заподозрил) заболевание, но считает больного практически здоровым или направил его к соответствующему специалисту для подтверждения диагноза, посещение этого больного у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как сделанное с профилактической целью (в гр. 12-15), посещение же специалиста в случае подтверждения (или установления другого) диагноза будет учтено, как сделанное больным, т.е. показано в гр.8-11. Посещения больных, пришедших по выздоровлении для закрытия б/листа и выписки на работу, получения справки для посещений детского учреждения, школы, посещения больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу заболеваний (даже в период ремиссии), учитываются как посещения, сделанные по поводу заболеваний. Посещения больными специалистов, в порядке консультации по направлению лечащего врача (при направлении на ВТЭК, при заполнении санаторно-курортной карты и т.д.) учитываются как посещения, сделанные больными независимо от того, находит ли специалист какую-либо патологию по своей специальности (например, посещения окулиста или невропатолога больным гипертонической болезнью, когда глазное дно нормально или нет явлений нарушения мозгового кровообращения) и учитываются в гр.8-11 дневника. Посещения беременных при нормальной беременности, посещения женщин, обратившихся за направлением на аборт, по поводу применения противозачаточных средств и т.д., учитываются как посещения здоровых, т.е. по графам 12 или 14; посещения по поводу патологии беременности, абортов, начатых и начавшихся вне лечебного учреждения, направлений на аборт по медицинским показаниям, а также посещения после произведенного искусственного аборта, показываются как посещения по поводу заболеваний в гр.8 и 10. Посещения по поводу аномалий рефракции и аккомодации (кроме обращений по поводу пресбиопии лиц в возрасте от 40 лет и старше), аномалий речи и слуха учитываются в гр.8-11 как посещения, сделанные больными. Посещения по поводу подбора очков при пресбиопии лиц в возрасте от 40 лет и старше, если нет другой патологии, учитываются в гр.12 и 14. В гр.16 из числа осмотренных профилактически (гр.12-15) выделяются посещения, сделанные в часы, специально выделенные для профилактических осмотров. В графе 18 показывается общее число посещений, сделанных врачами на дому. Врачи участковые (терапевты, педиатры) выделяют в гр.19 посещения, сделанные ими к жителям своего участка; из них в гр.20 - сведения об активных посещениях, т.е. о посещениях, сделанных по инициативе врача, без вызова со стороны больного. Из числа посещений, сделанных к детям в возрасте до 14 лет включительно, в гр.21 показываются посещения на дому больных детей, а в гр.22 - профилактические и патронажные посещения, сделанные врачами к здоровым детям. Данные дневников, суммированные за 12 месяцев, используются для составления отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1 (раздел II, таблица 1). Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (форма N 039-1/у)Дневник работы среднего медицинского персонала ведется во всех поликлиниках (амбулаториях), диспансерах и др. По дневнику учитывается объем работы по дням в течение месяца, нагрузка по приему женщин, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме, количество отпущенных процедур и их характер. В графах 4, 5, 6 и 7 записывается количество посещений на дому с указанием, являлись ли эти посещения самостоятельными, осуществлялись с целью оказания медицинской помощи по назначению врача или носили профилактический характер. Вышеперечисленные данные могут быть использованы для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом. Инструкция по заполнению напечатана на обороте формы N 039-1/у. Дневник используется для составления соответствующих разделов в отчетах лечебно-профилактического учреждения (ф. N 1, раздел II, п.3), здравпункта (ф. N 7), фельдшерско-акушерского пункта (ф. N 14). Дневник учета работы врача-стоматолога (форма N 039-2/у)(Инструкция утратила силу - приказ Минздрава СССР от 25 января 1988 года N 50. - См. предыдущую редакцию) Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма N 037/у)(Инструкция утратила силу - приказ Минздрава СССР от 25 января 1988 года N 50. - См. предыдущую редакцию) Дневник учета работы врача-стоматолога ортодонта (форма N 039-3/у)Дневник предназначен для учета работы врача-стоматолога ортодонта, ведущего амбулаторный прием в бюджетных и хозрасчетных учреждениях, обслуживающих взрослых и детей. Дневник заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом на основании записей в медицинской карте стоматологического больного ф. N 043/у и служит для получения данных за день и в сумме за месяц работы. В графе 3 записывается общее число посещений, сделанных к врачу за рабочий день, т.е. общее число лиц, осмотренных врачом (кроме лиц, осмотренных в плановом порядке), с выделением в графы 4 - 7 посещений, сделанных городскими и сельскими жителями, взрослыми и подростками (15 лет и старше) и детьми (0-14 лет включительно). В графе с 8 по 12 включаются сведения об осмотренных в плановом порядке лицах. В графах 13-14 показывается общее число лиц, взятых за истекший день под диспансерное наблюдение, в графах 15-16 - число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом лечении, как из числа посетивших врача самостоятельно, так и из числа лиц, осмотренных в плановом порядке. В графах 17-23 показывается число аппаратов и протезов, выданных за отчетный день, в графе 24 - общее число лиц, закончивших ортодонтические лечение с выделением в графы 25-29 сведений о лицах, закончивших лечение по поводу различных видов аномалий зубов и прикуса. В графу 30 включаются лица, снятые в течение отчетного дня с диспансерного учета, как в связи с окончанием лечения, так и с другими причинами. Дневник учета работы врача-стоматолога ортопеда (форма N 039-4/у)Дневник предназначен для учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога ортопеда за один рабочий день и в сумме за месяц. Основным первичным медицинским документом, служащим для заполнения граф дневника, является Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. N 037-1/у). В гр.2 показывается число проработанных врачом часов, в соответствии с графиком работы. В графах 3 и 4 - общее число принятых врачом больных: а) непосредственно обратившихся к врачу (гр.3) и б) осмотренных в планово-профилактическом порядке (гр.4); переносятся подсчитанные за день посещения в гр.7 листка ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда. В графы 5 и 6 выделяются числа посещений, сделанных сельскими жителями (гр.6 листка, в соответствии с отметками в графе 7). В графах 7-40 показывается объем выполненной за день работы. Сведения берутся из графы 11 листка, причем в графах 17-32, 33, 35, 37-40 показываются сведения только о больных, которым полностью закончено лечение (отметка в гр.14 листка). Графы 7-16, 34, 36 заполняются по мере выполнения соответствующих работ. В гр.41 показывается общее число лиц, закончивших лечение, в графах 42-48 их распределение по видам патологии (гр.14, в соответствии с шифрами в гр.10 литка). При этом следует иметь в виду, что больной, закончивший лечение, мог иметь не одно, а два и более заболеваний, сведения о каждом из них показываются в соответствующих графах. В графы 49-55 выделяются сведения о группах больных, закончивших лечение (гр.14, в соответствии с записями в гр.8 листка). Один и тот же больной в этих графах может быть показан два и более раза: по группе населения и как больной, состоявший под диспансерным наблюдением; как учащийся ПТУ или школы и как допризывник; по любой группе населения и как обслуженный в порядке планово-профилактической помощи. В гр.56 показывается общее число лиц, получивших протезы, изготовленные с применением драгоценных металлов. Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма N 037-1/у)Листок является первичным учетным документом для врачей стоматологов-ортопедов. Заполняется во всех стоматологических ортопедических учреждениях (отделениях) бюджетных и хозрасчетных. Используется для заполнения дневника учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма N 039-4/у). Инструктивные указания к заполнению листка напечатаны на обороте формы. Карточка-сообщение о постановке на специальный учет (снятие с учета) психически больного, представляющего общественную опасность (форма N 129/у) (утверждена Приказом N 725/237 ДСП от 23 июля 1982 года)Карточка-сообщение о постановке на специальный учет (снятии с учета) психически больного, представляющего общественную опасность, заполняется на больных, поставленных на специальный учет по решению комиссии психоневрологического диспансера (отделения, кабинета), а) совершивших в прошлом общественноопасные деяния, предусмотренные Уголовным кодексом, с применением к ним в связи с этим мер медицинского характера; б) ранее, до установления у них психического заболевания, отбывавших наказание за совершенные преступления; в) в структуру психоза которых входят симптомы, обуславливающие потенциальную общественную опасность (императивные галлюцинации, некоторые формы бреда и др.); г) страдающих психопатией, хроническим алкоголизмом, наркоманией и совершивших общественно опасные деяния в психотическом состоянии и признанных в этой связи невменяемыми. Карточка-сообщение заполняется на каждого такого больного при взятии его на учет и при снятии с учета и в трехдневный срок с момента принятия соответствующего решения пересылается в орган внутренних дел по месту жительства больного с целью обеспечения организации наблюдения за поведением больного силами участковых инспекторов милиции в соответствии с рекомендациями врача-психиатра. |
Похожие:
 | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |  | Нии онкологии им. Н. Н. Петрова, цнии туберку- леза, Внии общей и судебной психиатрии им проф. Сербского, цкви |
| В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... |
| В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы... |
| «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» | | Организация санитарно-просветительной работы в лечебно-профилактических учреждениях |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей-трансфузиологов, ответственных... | | Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной медицинской документации №061/у «Врачебно-контрольная карта... |