Руководство пользователя Москва 2007 1 Авторы-составители руководства: Сунцов Ю. И. доктор мед наук; Сурков В. В. канд тех наук; Горошников А. Д.; Колотев А. Ф.; Колотев Д. А.; Капков А. Ю. Прикладное программное обеспечение «Регистр Диабета 2008»

РАЗДЕЛ 0.

1.Код формы	2.ДАТА заполнения карты	3. КОД учреждения по ОКПО
40-99

РАЗДЕЛ 2 АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА.

Телефон

1. 
   Почтовый индекс
   
2. 
   Республика (край, область)
   
3. 
   Населенный пункт
   
4. 
   Район (округ)
   
5. 
   Улица дом корпус квартира
   

РАЗДЕЛ 3 – СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА.

1. 
   Год установления диагноза: 19 г., 20 г.
   
2. 
   Год начала инсулинотерапии: 19 г., 20 г.
   
3. 
   Тип диабета: 1 - 1 тип СД:
   

2. 
   - 2 тип СД:
   
3. 
   - диабет беременных:
   

4. 
   Рост (в см) (пп.4 и 5 заполняются со слов больного)
   
5. 
   Вес (в кг) 6. АД / мм рт.ст.
   

7. Диета: 1 – нет, 2 – да, 3 – не регулярно. 8. Самоконтроль: 1 – нет, 2 – да.

9. Прошел обучение в «школе диабета» в отчетном году: 1 – нет, 2 - да

10. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, получаемых больным в момент заполнения карты:

1. 
   таб. /сутки
   
2. 
   таб. /сутки
   

3) таб. /сутки

4) Препараты не получает – да.

11. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки в момент заполнения карты:

1. 
   ЕД/сутки
   
2. 
   ЕД/сутки
   
3. 
   ЕД/сутки (в картриджах)
   
4. 
   ЕД/сутки (в картриджах)
   

5) Инсулины не получает -да
12.Последние лабораторные данные:

НвА1 % Креатинин мкмоль/л Общ.холестерин ммоль/л

НвА1с % Альбуминурия: мг/л

Протеинурия г/л

107

РАЗДЕЛ 2 АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА.

1. 
   Почтовый индекс Телефон
   
2. 
   Республика (край, область)
   
3. 
   Населенный пункт
   
4. 
   Район (округ)
   
5. 
   Улица дом корпус квартира
   

РАЗДЕЛ 3 – СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С УЧЕТА.

1.Дата снятия с учета: / / / (число, месяц,год)

2. Причина снятия с учета: 1 – смерть, 2 – смена места жительства, 3 – учтен ошибочно,

4 – нормализация углеводного обмена, 5 – прочие причины.

5. 
   – Инфаркт миокарда
   
6. 
   – Нарушение мозгового кровообращения,
   
7. 
   – Гангрена, осложнившаяся сепсисом
   
8. 
   – Другие причины.
   

3. 
   Дата смерти: / / / (число, месяц,год)
   
4. 
   Место смерти: умер(ла) в больнице – 1, нет – 2.
   
5. 
   Непосредственные причины смерти:
   

1. 
   – Диабетическая кома,
   
2. 
   – Гипогликемическая кома,
   
3. 
   – Хроническая почечная недостаточность,
   
4. 
   – Хрон. сердечно-сосудистая недостаточность,
   

6. Заболевания, которые способствовали наступлению смерти:

1. 
   – Хронические формы ИБС, 4 – Злокачественные опухоли,
   
2. 
   – Хронические заболенвания легких, 5 – Другие заболевания.
   
3. 
   – Острые инфекции,
   

7. Источник полученных сведений о смерти: 1 – свидетельство о смерти,

2 – выписка из протокола вскрытия, 3 – выписка из медицинской карты стационарного или

амбулаторного больного,

4 – от свидетелей смерти.