Клинические рекомендации rp 11(2016) Практическая медицина Москва 2016 удк 616-091(061/068) ббк
Скачать 0.56 Mb.
|
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ Формулировка патологоанатомического диагноза при болезнях органов пищеварения Класс XI «Болезни органов пищеварения» МКБ-10 Клинические рекомендации RPS4.11(2016) Практическая медицина Москва - 2016 УДК 616-091(061/068) ББК 52.5я7 П68
Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на IX Пленуме Российского общества патологоанатомов (21 мая 2016 г., Архангельск, Россия).
СОТРУДНИЧАЮЩИЕ ОРГАНИЗАЦИИ:
СОСТАВИТЕЛИ:
Общероссийская общественная организация РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ _____________________________________________________________________________ г. Москва «….» _________ 2016 г. В соответствии с полномочиями, определенными частью 2 статьи 76 федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская профессиональная некоммерческая организация «Российское общество патологоанатомов» разработала клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи на тему: 1. Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» МКБ-10. Клинические рекомендации Общественное обсуждение проведено на заседаниях Московского отделения Российского общества патологоанатомов в 2016 г., IX Пленуме Российского общества патологоанатомов (21 мая 2016 г., Архангельск, Россия), и на официальном сайте Российского общества патологоанатомов с 30 апреля 2016 г. по 21 мая 2016 г. Клинические рекомендации размещены на официальном сайте Российского общества патологоанатомов, доступны по ссылке http.//www.patolog.ru/……. Исключительное право на публикацию клинических рекомендаций предоставлено издательству «Практическая медицина» (115446 Москва, Каширское шоссе, 23, стр. 5). Президент РОП член-корреспондент РАН Кактурский Л. В. СОДЕРЖАНИЕ Введение Методология Острые хирургические заболевания брюшной полости Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей. Болезни пищевода Гастриты Энтериты, колиты и другие заболевания кишечника Гепатиты и циррозы печени Неалкогольная жировая болезнь печени Введение Диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, основа управления качеством медицинских услуг, документальное свидетельство профессиональной квалификации врача. Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и смертности населения, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти. Особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов. Рекомендации являются результатом консенсуса между клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами и направлены на повышение качества диагностики нозологических единиц, входящих в группу болезней органов пищеварения, и их статистического учета среди причин смертности населения. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/ селекции доказательств: Доказательной базой для данных рекомендаций, являются публикации, вошедшие Кохрейновскую библиотеку, баз данных EMBASE и MEDLINE, МКБ-10, МНБ. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов - проработка МКБ-10 - изучение МНБ. Методы, использованные для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов Консультации и экспертная оценка: Предварительная версия была выставлена на сайте Российского общества патологоанатомов (www.patolog.ru) 30 апреля 2016 г. для широкого обсуждения, для того чтобы специалисты, не принимавшие участие в подготовке рекомендаций, имели возможность с ними ознакомиться и обсудить их. Окончательное утверждение рекомендаций проведено на IX Пленуме Российского общества патологоанатомов (21 мая 2016 г, г. Архангельск). Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, прокомментировавшими, прежде всего, доходчивость и точность интерпретаций доказательной базы, лежащих в основе данных рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендаций, они были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Формула метода: Приведены правила формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов, заполнения статистического учетного документа - медицинского свидетельства о смерти при болезнях органов пищеварения в соответствие с требованиями действующего законодательства РФ и МКБ-10. Проведена адаптация отечественных правил формулировки диагноза и диагностической терминологии к требованиям и кодам МКБ-10. Показания к применению: Унифицированные правила формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти при болезнях органов пищеварения в соответствие с требованиями действующего законодательства РФ и МКБ-10 на всей территории страны необходимы для обеспечения межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о заболеваемости и причинах смерти населения. Материально-техническое обеспечение: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10) с дополнениями за 1996-2015 гг. «Медицинское свидетельство о смерти» - утверждено приказом МЗ РФ № 241 от 07.08.1998 г. Острые хирургические заболевания брюшной полости К острым (ургентным) хирургическим заболеваниям органов брюшной полости принято относить (помимо внематочной беременности, нередко включаемой в этот перечень):
При обострении хронически протекающих заболеваний, таких, например, как аппендицит и холецистит, в соответствие с требованиями МКБ-10, следует учитывать и кодировать их как острые. Это правило не распространяется на обострение хронического панкреатита. Кроме того, острые хирургические заболевания органов брюшной полости кодируются по-разному, в зависимости от осложнений, что влияет на формулировку диагноза. В диагнозе следует подробно указать клинико-морфологические формы нозологических единиц и все многообразие проявлений и осложнений. В соответствие с общими правилами оформления медицинских свидетельств о смерти хирургические вмешательства (операции) всегда указываются в части II свидетельства о смерти (вид операции и дата). Острый аппендицит В МКБ-10 острый аппендицит представлен группой кодов К35, а другие болезни аппендикса – К36-37 (Таблица 1) Таблица 1 Нозологические единицы, их коды по МКБ-10 с примечаниями, относящиеся к болезням аппендикса
Классификация острого аппендицита включает следующие клинико-морфологические формы — катаральный, флегмонозный, гангренозный (первичная и вторичная гангрена аппендикса), перфоративный; Осложнения — мезентериолит, (пери)аппендикулярный инфильтрат (кодируется как и при периаппендикулярном абсцессе), (пери)аппендикулярный абсцесс, перитонит (в соответствие с его классификацией), перфорация, разрыв или самоампутация отростка, вторичная гангрена отростка, забрюшинная флегмона, пилефлебит, пилефлебитические абсцессы печени и т.д. Перитонит - нередкое осложнение острого аппендицита, как и других хирургических заболеваний органов брюшной полости, принято классифицировать по распространенности, характеру экссудата, этиологии и патогенезу, стадиям и степени тяжести. Классификация перитонита [Гельфанд Б.Р., 2000]. - по распространенности — местный (занимает до 2-х из 9 анатомических областей брюшной полости, отграниченный, или инфильтрат и абсцесс, неотграниченный), распространенный (занимает 2 и более анатомические области брюшной полости), в том числе — диффузный (до 5 анатомических областей брюшной полости) и разлитой (более 5 анатомических областей). Распространенный, диффузный и разлитой обычно объединяют под терминами разлитой, генерализованный или распространенный; - по характеру экссудата — серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный (с примесями: каловый, желчный, хиллезный, геморрагический); - по этиологии и патогенезу: I. Первичный перитонит — редкая форма гематогенной этиологии, с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника: - спонтанный перитонит у детей — возникает в неонатальном периоде и в возрасте 4-5 лет, вызванный в основном стрептококками и пневмококками; - спонтанный перитонит у взрослых — чаще является осложнением асцита при циррозе печени и других заболеваниях (ранее использовали термин асцит-перитонит, что в настоящее время не рекомендуется), вызывается энтеробактериями при транслокации кишечной флоры; - перитонит у больных с постоянным перитонеальным диализом — связан с инфицированием, в основном, грамположительной флорой; - туберкулезный перитонит — инфицирование гематогенным путем из пораженного кишечника, при туберкулезном сальпингите или нефрите, поражении мезентериальных или забрюшинных и тазовых лимфатических узлов. II. Вторичный перитонит — самая частая форма перитонита, наблюдаемая у хирургических больных: - вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости; - послеоперационный перитонит; - посттравматический перитонит вследствие тупой травмы живота, проникающих ранений живота. III. Третичный перитонит — рецидивирующая и персистирующая форма, развивается у больных в критических состояниях с нарушением механизмов противоинфекционной защиты («перитонит без источника инфекции», возможна роль транслокации кишечной флоры). IV. Интраабдоминальные абсцессы: - связанные с первичным перитонитом; - связанные с вторичным перитонитом; - связанные с третичным перитонитом. Классификация перитонита по стадиям [Гостищев В.К. и соавт., 1992]: I — первые 6-8 часов, выраженный болевой синдром, высокий лейкоцитоз, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации до 2,5, соответствует I степени эндогенной интоксикации; II — 8-24 часа, стадия мнимого благополучия, стихание болевого синдрома, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации до 4,5, соответствует II степени эндогенной интоксикации; III — 24-48 часов, стадия токсемии III степени, с возможным развитием эндотоксического шока и начальными проявлениями синдрома полиорганной недостаточности; IV — 48-96 часов, прогрессирующий синдром полиорганной недостаточности: IVА — стадия компенсации (48-72 часа); IVБ — стадия декомпенсации (72-96 часов). Степень тяжести и критерии прогноза перитонита —оцениваются по системам SAPS, APACHE II, III, SOFA и др. Иллюстрацией оформления патологоанатомического диагноза при остром аппендиците является пример 1. Пример 1 Основное заболевание: Острый аппендицит с прободением (флегмонозный – гистологически, дата). Перфорация стенки червеобразного отростка в его дистальной трети (диаметр перфорации — 0,1 см). Гнойный мезентериолит. Операция лапаротомии, аппендэктомии, санации и дренирования брюшной полости (дата) (К35.0). Осложнения основного заболевания: Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Повторные операции релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости (даты, виды оперативных вмешательств). Жировая дистрофия печени и миокарда. Некротический нефроз. Респираторный дистресс-синдром. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольный фиброз печени (II стадии), алкогольная энцефалопатия (склероз мягких мозговых оболочек больших полушарий головного мозга), полинейропатия (по данным истории болезни), алкогольный хронический атрофический гастрит, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии. Медицинское свидетельство о смерти I. а) Разлитой перитонит. б) Острый аппендицит с прободением (К35.0). в) —. г) —. II. Операции: 1) лапаротомии, аппендэктомии, санации и дренирования брюшной полости (дата); 2) релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости (даты) Холецистит, желчно-каменная болезнь и другие поражения желчного пузыря и желчных путей В таблице 2 представлен перечень нозологических единиц с их кодами по МКБ-10 и примечаниями, относящихся к желчно-каменной болезни, холециститу и другим поражениям желчного пузыря и желчных путей. Таблица 2 Нозологические единицы, их коды по МКБ-10 с примечаниями, относящиеся к желчно-каменной болезни, холециститу и другим поражениям желчного пузыря и желчных путей
В соответствие с требованиями МКБ-10, каждый приступ (обострение) холецистита, вне зависимости от длительности страдания хроническим холециститом, следует расценивать и кодировать как острый холецистит. Классификация острого холецистита. Клинико-морфологические формы — катаральный, флегмонозный, гангренозный (первичная и вторичная гангрена), перфоративный; Наличие конкрементов — некалькулезный или калькулезный; Наличие осложнений: неосложненный или осложненный; Осложнения — прободение, околопузырный инфильтрат, абсцесс, перитонит, механическая (подпеченочная) желтуха, холангит, наружный или внутренний желчный свищ, острый панкреатит и т.д. Диагноз желчнокаменной болезни, а не калькулезного холецистита, принято устанавливать только при сочетании калькулезного холецистита с камнями желчных протоков (вне- и внутрипеченочных, за исключением пузырного), а также при обнаружении камней только в желчных протоках, кроме пузырного (Примеры 2, 3, 4). Пример 2 Основное заболевание: Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения (флегмонозный – гистологически). Операция эндоскопической холецистэктомии (дата). (К80.0) Осложнения основного заболевания: Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости (дата). Жировая дистрофия печени и миокарда. Некротический нефроз. Респираторный дистресс-синдром. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, стеноз преимущественно правой артерии до 50%). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... | | Учебно-методические указания «Практические навыки дерматовенеролога» составлены на основе типового учебного плана и программы специализации... |
| Учебно-методические указания «Практические навыки дерматовенеролога» составлены на основе типового учебного плана и программы специализации... | | Организатор Международной заочной научно-практической конференции – Консалтинговая компания «ар-консалт», г. Москва. Издание сборника... |
 | Профильная комиссия по специальности «патологическая анатомия» экспертного совета Минздрава России | | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |
| Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета | | |
| Экономическое стратегирование в новых реалиях: механизмы, инструменты, технологии | | Завершение выполнения экзаменационной работы участниками егэ и организация сбора эм 19 |