Обязательного медицинского страхования тульской области
Скачать 0.94 Mb.
|
| КОМИССИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ГЕНЕРАЛЬНОЕ ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕпо реализации территориальной программыобязательного медицинского страхования Тульской области 01.01.2013 г. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Тульской области (далее – Комиссия) в составе:
заключили Генеральное тарифное соглашение по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ГТС) о нижеследующем: 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящее ГТС является обязательным для исполнения всеми участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Тульской области. 1.2. Формирование, утверждение, изменение тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа ОМС), определение порядка применения тарифов закрепляется Тарифными соглашениями на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области (далее ТС), утверждаемыми Комиссией. 2. Понятия и термины 2.1. Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле «пациент» плюс «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». 2.2. Медицинская услуга сложная и комплексная. Сложная медицинская услуга – набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». Комплексная медицинская услуга – набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т.д.) по формуле: «пациент» + «простые + комплексные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения». 2.3. Медицинская помощь - комплекс мероприятий, (включая медицинские услуги, организационно - технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья. 2.4. Посещение (с профилактической или лечебной целью и при оказании медицинской помощи в неотложной форме) – контакт пациента с врачом (средним медицинским работником, ведущим самостоятельный прием) по любому поводу с последующей записью в соответствующей первичной медицинской документации (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом) с приказами департамента здравоохранения Тульской области. 2.5. Законченный случай лечения - законченным следует считать случай оказания медицинской помощи, при котором цель обращения пациента в медицинскую организацию достигнута. Срок лечения определяется следующим образом: для поликлиники – с первого до последнего посещения у одного специалиста; для стационара - от дня поступления до дня выписки из стационара (день госпитализации – день выписки считается одним днем); для дневного стационара – со дня поступления до окончания лечения, включая день выписки. Талон амбулаторного пациента или карта выбывшего из стационара закрывается тем числом, которое соответствует последнему дню лечения (дню перевода в другую медицинскую организацию). 2.6. Стандарт медицинской помощи - нормативный документ Министерства здравоохранения Российской Федерации и/или Министерства здравоохранения Тульской области (департамента здравоохранения Тульской области) (Минздрав ТО/ДЗ ТО), устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества. Разрабатывается для заболевания(й) или состояния(й) в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: - медицинских услуг; - зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ; -медицинских изделий имплантируемых в организм человека; -компонентов крови; -видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; -иного исходя из особенностей заболевания (состояния). 2.7. Медико-экономический стандарт (МЭС) – это документ, содержащий информацию о финансовом обеспечении диагностических, лечебных процедур, входящих в состав стандарта медицинской помощи, утвержденный совместным приказом Минздрава ТО/ДЗ ТО и территориального фонда ОМС Тульской области. 2.8. Скорая медицинская помощь является видом медицинской помощи и оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Выделяют формы оказания СМП, критериями которых являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам ее оказания. Формами оказания СМП являются: 1) экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства; 2) неотложная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства. Явные признаки угрозы жизни - выраженные проявления заболевания (состояния), которое может привести к смерти пациента. 2.9. Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, реализация которых может быть без ущерба для здоровья пациента в соответствии с медицинскими показаниями отложена на определенный срок. 2.10. Медико-экономический контроль (МЭК) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 2.11. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 2.12. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования. 2.13. Подушевой норматив - это стоимостной показатель определенного объема медицинской помощи, гарантированной территориальной программой ОМС, в расчете на одного застрахованного. 2.14. «Прикрепленные» граждане – застрахованные в Тульской области граждане, обслуживаемые в конкретной медицинской организации по месту жительства (территориальному принципу), а также граждане, подавшие заявление на обслуживание в этой медицинской организации, но проживающие вне зоны обслуживания. Понятие вводится как учетная величина при финансировании амбулаторно-поликлинических учреждений на основе подушевого норматива и не ограничивает получение медицинской помощи гражданам в других медицинских организациях. 2.15. Нормативные затраты медицинской организации – затраты, определяемые на основе нормативных и распорядительных документов федерального уровня (в том числе носящие рекомендательный характер), регламентирующих структуру медицинских организаций (подразделений), их штатную численность, использование расходных материалов, медикаментов и перевязочных средств, предметов медицинского назначения и медицинского инструментария, организацию питания пациентов и т.д. 2.16. Одноканальное финансирование – режим оплаты медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования, при котором тарифы (подушевые нормативы) рассчитаны по перечню расходов, определенных п.7 ст.35 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 2.17. Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной/стационарозамещающей медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). 2.18. Клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи. 2.19. Базовая ставка финансирования (финансового обеспечения) медицинской помощи - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента или единицу объема медицинской помощи.. 2.20. Законченный случай лечения в поликлинике - обращение по поводу заболевания ( совокупность посещений по поводу одного заболевания не менее двух, когда цель обращения достигнута). Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений. Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение состояния, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу. 2.21. Законченный случай лечения в стационаре - совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в сроки обоснованной длительности в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией. 2.22. Условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме, необходимого для лечения среднего кариеса. 3. СХЕМА ФИНАНСИРОВАНИЯ ОМС 3.1. Объем и виды медицинской помощи, финансируемые за счет средств ОМС, устанавливает территориальная программа ОМС. Финансовые средства системы ОМС формируются в установленном законодательством Российской Федерации порядке. 3.2. Основанием для финансирования территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тульской области (далее – Фонд) страховых медицинских организаций (далее – СМО) за счет средств ОМС являются договор(ы) о финансовом обеспечении ОМС. Объем финансирования СМО определяется Фондом в соответствии с Правилами ОМС. 3.3. Финансирование медицинских организаций (далее – МО), работающих в системе ОМС, осуществляется СМО в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, с учетом способов оплаты медицинской помощи и размеров тарифов, утвержденных Тарифным соглашением (ТС). Ежемесячно между СМО и МО оформляется акт приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам Тульской области (приложение 1 к ГТС) и производится окончательный расчет за выполненный объем медицинской помощи с учетом перечисленных ранее авансовых платежей. 3.4. Участковый врач оказывает первичную медико-санитарную помощь в соответствии с порядком, установленным МЗ РФ. Специалист (врач и СМР, ведущий самостоятельный прием) первичного медико-санитарного звена при состояниях, лечение которых не может производиться в амбулаторных условиях вследствие тяжести заболевания, а также при состояниях, требующих проведения интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и необходимости проведения сложных и инвазивных методов обследования и лечения, выдает направление на плановую или экстренную госпитализацию в соответствующее стационарное отделение. При этом должен соблюдаться принцип этапности госпитализации. Исключение составляет самостоятельное обращение пациента при неотложных состояниях. Оплата плановой стационарной помощи осуществляется только по направлению врача первичного звена или соответствующего врача-специалиста. 3.5. МО, работающая в системе ОМС, оказывает медицинскую помощь застрахованным лицам на основании предъявленного последними страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность. 3.6. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным лицом, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис и документ, он указывает застраховавшую его СМО. Застрахованное лицо самостоятельно или МО направляет ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица (идентификации) в Фонд, который подтверждает МО факт страхования и сообщает данные страхового медицинского полиса. 3.7. В случае прекращения договора с медицинской организацией СМО оплачивает в полном объеме медицинскую помощь, фактически предоставленную застрахованным лицам, лечение которых начато в период действия договора с МО. 3.8. Средства, полученные МО от СМО или Фонда в качестве оплаты выполненных объемов медицинской помощи застрахованным лицам, могут быть израсходованы исключительно на финансирование видов медицинской помощи и медицинских услуг, определенных территориальной программой ОМС граждан Тульской области, и на оплату видов расходов, включенных в структуру тарифов по ОМС. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |  | Министерством здравоохранения Российской Федерации и ффомс (далее Методические рекомендации), тфомс тульской области направляет разъяснения... |
| Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования... | | Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования... |
| Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... | | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица... |