Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования


Скачать 309.64 Kb.
НазваниеТехнология обращения полиса обязательного медицинского страхования
страница1/2
ТипДокументы
filling-form.ru > Бланки > Документы
  1   2
Утверждена

приказом

ТФОМС области

от 18.01.2008 N 16-о
ТЕХНОЛОГИЯ ОБРАЩЕНИЯ

ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. приказов ТФОМС Нижегородской области

от 07.09.2009 № 250-о и от 07.12.2009 № 379-о)
ВВЕДЕНИЕ
Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденных постановлением правительства Нижегородской области (далее - Правила) в установленном порядке.

На территории Нижегородской области выдаются полисы единого образца.

Образец полиса обязательного медицинского страхования, выдаваемого на территории Нижегородской области, устанавливается Правилами.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", при обращении застрахованного гражданина предъявляется в медицинской организации вместе с документом, удостоверяющим личность.

(в ред. приказа ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о)

Технологией обращения полиса обязательного медицинского страхования регламентируются вопросы выдачи полисов, сроки их действия, изъятия и замены.
1. ПОРЯДОК ВЫДАЧИ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ
1.1. Полисы обязательного медицинского страхования выдаются страховой медицинской организацией (далее - Страховщик).

1.2. Выдача полисов осуществляется Страховщиком после заключения договора (государственного (муниципального) контракта) обязательного медицинского страхования работающих граждан (далее - Договор).

(п. 1.2 в ред. приказа ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о)

1.3. Полис обязательного медицинского страхования выдается работающим гражданам только по месту основной работы.

1.4. Страхователь заполняет следующие документы на бумажном носителе:

а) список лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию (далее - Список N 1) (приложение 1);

б) анкеты лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию (далее - Анкета) (приложение 2).

(в ред. приказа ТФОМС Нижегородской области от 07.12.2009 N 379-о)

в) страхователь - физическое лицо (в т.ч. индивидуальный предприниматель) обязан представить Страховщику перечень трудовых договоров (договоров гражданско-правового характера), выплаты по которым в соответствии с действующим законодательством облагаются налогами в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования), заключенных с наемными работниками, с указанием срока действия договора, по форме приложения 3. Список должен быть заверен подписью и печатью Страхователя, при отсутствии печати должны быть указаны паспортные данные Страхователя.

1.4.1. Анкеты заполняются печатными буквами вручную или при помощи средств вычислительной техники.

1.4.2. В случае предоставления данных в электронном виде Страхователь должен использовать программное средство, предоставляемое для этих целей Страховщиком по согласованию с ТФОМС.

1.4.3. В Анкете должна присутствовать подпись застрахованного, подтверждающая правильность данных, и подпись представителя Страхователя с расшифровкой фамилии, имени, отчества, скрепленная печатью, при отсутствии печати указываются паспортные данные страхователя. На оборотной стороне Анкеты должно быть оформлено Согласие гражданина как субъекта персональных данных на обработку его персональных данных при осуществлении обязательного медицинского страхования.

(в ред. приказа ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о)

1.4.4. Списки подписываются ответственным лицом Страхователя. Наличие печати Страхователя обязательно. В случае отсутствия печати у индивидуального предпринимателя списки заверяются его подписью с указанием его паспортных данных.

1.5. Страхователь представляет документы, указанные в подп. "а", "б", "в" п. 1.4 Страховщику с сопроводительным письмом.

1.6. Страховщик заносит данные Анкет с магнитных и/или бумажных носителей в базу данных для формирования регистра застрахованных. После ввода и контроля данных на соответствие данным, представленным в Анкетах, осуществляется распечатка полисов.

1.7. По окончании работы по каждому договору Страховщик распечатывает в 2 экземплярах журнал учета выдачи полисов обязательного медицинского страхования (далее - Журнал N 1) (приложение 4) с итоговой цифрой количества выданных полисов и строкой для подписи Страхователя и Страховщика.

1.8. Страховщик выдает полисы представителю Страхователя при предъявлении им доверенности и документа, удостоверяющего личность, под роспись в Журнале N 1, после чего Страховщик брошюрует первый экземпляр Журнала N 1. Второй экземпляр Журнала N 1 выдается Страхователю.

1.9. Страхователь выдает полисы обязательного медицинского страхования застрахованным под роспись в своем экземпляре Журнала N 1.

1.10. Получателем полиса может быть сам работающий гражданин при предъявлении им паспорта и Анкеты, заверенной подписью ответственного лица Страхователя и печатью.

1.11. В случае невозможности получения полиса гражданином лично, полис ОМС может быть получен другим лицом в соответствии с нормами действующего законодательства (при предъявлении паспорта и доверенности).

1.12. Срок действия полисов обязательного медицинского страхования определяется сроком действия договора и указывается на лицевой стороне полиса.

Полисы обязательного медицинского страхования выдаются:

- работающим по срочным трудовым договорам и договорам гражданско-правового характера, предметом которых является выполнение работ и услуг, - на срок трудового или договора гражданско-правового характера;

- работающим иностранным гражданам, временно находящимся на территории Нижегородской области в качестве рабочей силы, имеющим регистрацию и право на трудовую деятельность, - срок действия полиса не должен превышать срока действия трудового (гражданско-правового) договора и срока регистрации.

2. ПОРЯДОК ВЫДАЧИ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ
2.1. Выдача полисов осуществляется Страховщиком после заключения государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения (далее - Контракт).

(в ред. приказа ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о)
Приказом ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о в пункт 1 приложения 5 внесены изменения.
2.2. Срок действия полисов обязательного медицинского страхования для различных категорий неработающих граждан должен быть не более срока действия Контракта. Срок действия полиса на лицевой стороне ставится в правом нижнем углу (приложение 5).

2.3. Полисы обязательного медицинского страхования выдаются:

2.3.1. Неработающим гражданам трудоспособного возраста, имеющим регистрацию по месту пребывания на территории Нижегородской области и не имеющим регистрации по месту жительства в других субъектах РФ, при предъявлении свидетельства о регистрации по месту пребывания - на срок регистрации по месту пребывания, до трудоустройства.

2.3.2. Безработным гражданам, зарегистрированным в центре занятости, - на основании паспорта с отметкой о регистрации на территории Нижегородской области, справки, выданной центром занятости (для отнесения к категории безработных граждан), - сроком на 1 год или до трудоустройства.

(п. 2.3.2 в ред. приказа ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о)
Приказом ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о в пункт 1 приложения 7 внесены изменения.
2.3.3. Неработающим гражданам трудоспособного возраста, не зарегистрированным в центре занятости, имеющим постоянную регистрацию на территории Нижегородской области, при предъявлении паспорта с отметкой о регистрации на территории Нижегородской области, трудовой книжки в оригинале после оформления гражданином заявления (приложение 6), регистрации их в администрации муниципального образования (городского округа) и включения в списки неработающих граждан с формированием Журнала выдачи полисов обязательного медицинского страхования по заявлениям граждан (приложение 7) - сроком не более 1 года или до трудоустройства.

2.3.4. Неработающим пенсионерам при предъявлении паспорта с отметкой о регистрации на территории Нижегородской области, пенсионного удостоверения, трудовой книжки для лиц, не достигших пенсионного возраста: мужчин 60 лет, женщин 55 лет - бессрочно (полис подлежит замене при трудоустройстве). Отметка о сроке действия на полисе не ставится.

2.3.5. Неработающим пенсионерам министерств и ведомств, в которых федеральным законом предусмотрена военная или приравненная к ней служба, при предъявлении паспорта с отметкой о регистрации на территории Нижегородской области, пенсионного удостоверения, трудовой книжки (при наличии последней) - бессрочно (полис подлежит замене при трудоустройстве). Отметка о сроке действия на полисе не ставится.

2.3.6. Неработающим инвалидам трудоспособного возраста при предъявлении паспорта с отметкой о регистрации на территории Нижегородской области, удостоверения инвалида - на срок инвалидности, до трудоустройства.

2.3.7. Неработающему одному из родителей (опекунов или попечителей) трудоспособного возраста, воспитывающих детей-инвалидов, на основании паспорта, свидетельства о рождении ребенка (до 14 лет), паспорта инвалида (от 14 лет), удостоверения инвалида, документов, подтверждающих опекунство (попечительство), трудовой книжки (при наличии последней) - на срок 1 год.

2.3.8. Полисы детям выдаются на срок, не превышающий срок действия Контракта:

- детям дошкольного и школьного возраста при предъявлении паспорта одного из родителей (ребенок до 14 лет), справки (свидетельства), подтверждающей постоянную регистрацию ребенка по месту жительства на территории Нижегородской области, свидетельства о рождении ребенка, паспорта ребенка (от 14 лет) с отметкой о регистрации на территории Нижегородской области - до достижения 18-летия или до трудоустройства на срок, не превышающий срок действия Контракта; (в редакции в ред. приказа ТФОМС Нижегородской области от 07.12.2009 N 379-о)

- детям, у которых родители имеют регистрацию по месту пребывания на территории Нижегородской области (при отсутствии постоянной регистрации на территории иного субъекта РФ) полисы обязательного медицинского страхования выдаются по предъявлению свидетельства о рождении ребенка, паспорта одного из родителей, свидетельства о регистрации по месту пребывания родителя на территории Нижегородской области - на срок регистрации по месту пребывания;

- детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, проживающим в домах ребенка, детских домах, детских домах-школах, школах-интернатах для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, специальных (коррекционных) детских домах для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с ограниченными возможностями здоровья, специальных (коррекционных) школах-интернатах для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с ограниченными возможностями здоровья, общеобразовательных школах-интернатах, специальных (коррекционных) школах-интернатах, санаторных школах-интернатах, полисы обязательного медицинского страхования выдаются на основании заверенных руководителем и печатью детского учреждения списков, предоставляемых администрацией детского учреждения, осуществляющей в отношении детей, помещенных в детское учреждение, права и обязанности опекуна (попечителя) без специального назначения, и паспорта руководителя детского дома. Списки застрахованных детей предоставляются Страховщику ежегодно в согласованные сроки, а также по мере изменения состава застрахованных.

2.3.9. Учащимся дневных отделений учреждений среднего профессионального и высшего профессионального образования на основании паспорта с отметкой о регистрации на территории Нижегородской области, справки с места учебы - на период обучения.

2.4. Лицам - гражданам Российской Федерации без определенного места жительства и занятий при отсутствии паспорта и свидетельства о регистрации по месту пребывания, отнесенным к категории неработающего населения в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, полис обязательного медицинского страхования не выдается. Сведения о них заносятся в специальный сегмент регистра застрахованных СМО и ТФОМС.

Медицинская помощь, оказанная данной категории неработающего населения, оплачивается из средств обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденным приказом ТФОМС Порядком организации взаимодействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и медицинских организаций при оказании медицинской помощи гражданам РФ без определенного места жительства и занятий из средств обязательного медицинского страхования.

(в ред. приказа ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о)

2.5. К категории неработающих граждан, имеющих право на получение медицинской помощи за счет средств ОМС в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, относятся дети в возрасте до 18 лет, не имеющие свидетельства о рождении и паспорта, оставшиеся без попечения родителей, проходящие процедуру оформления в дом ребенка, в детский дом или находящиеся в приемнике-распределителе для несовершеннолетних.

(в ред. приказа ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о)
3. ОТКАЗ В ПОЛУЧЕНИИ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Приказом ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о в приложение 9 внесены изменения.
3.1. Лица, отказавшиеся от получения полиса обязательного медицинского страхования по религиозным или иным убеждениям, заполняют в произвольной форме заявление в страховую медицинскую организацию с указанием причины отказа. Данной категории граждан выдается справка, образец которой представлен в приложениях 8, 9.
4. ВЕДЕНИЕ РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН
4.1. Страховщик ведет регистр застрахованных и несет ответственность за полноту и достоверность информации о своих застрахованных, а также в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обязан принимать необходимые организационные и технические меры, в том числе использовать шифровальные (криптографические) средства, для защиты персональных данных граждан от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.

(п. 4.1 в ред. приказа ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о)

4.2. Страховщик ежемесячно представляет в ТФОМС полный регистр застрахованных в утвержденном ТФОМС формате. Сроки представления регистра предусматриваются договором между ТФОМС и Страховщиком.
5. ЗАМЕНА ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
5.1. Полис обязательного медицинского страхования подлежит замене:

- при изменении анкетных данных;

- при выявлении в нем расхождений со сведениями, представленными в Анкете (ошибок).

5.2. Застрахованный гражданин заполняет Анкету с учетом изменений в анкетных данных или выявленных расхождений со сведениями, представленными в Анкете, и заявление на замену полиса обязательного медицинского страхования (далее - Заявление N 1) (приложение 10 - не приводится).

5.3. Страхователь по количеству измененных Анкет формирует Список N 1 на бумажном и/или магнитном носителях.

Страхователь передает заполненные Анкеты, Заявления N 1, Список N 1 и полисы, подлежащие замене, Страховщику с сопроводительным письмом, в котором указывает причину (замена полиса).

5.4. Страховщик на основании предъявленных документов вносит соответствующие изменения в регистр застрахованных.

5.5. Страховщик распечатывает полисы и выдает их представителю Страхователя в порядке, установленном подп. 1.6 - 1.8, 2.

5.6. Допускается замена полиса при личном обращении гражданина.


6. ИЗЪЯТИЕ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ ИЗ ОБРАЩЕНИЯ
6.1. При увольнении с работы, окончании срока действия (расторжении) договоров гражданско-правового характера застрахованный обязан сдать полис обязательного медицинского страхования Страхователю. Страхователь передает изъятые полисы Страховщику с сопроводительным письмом, с указанием причины изъятия.

6.2. При изменении категории застрахованного неработающего населения (устройство на работу) или в силу иных причин (переезд неработающего в другой регион к новому месту жительства, смерть, при смене Страховщика) застрахованный или его представитель обязан сдать полис обязательного медицинского страхования Страховщику.

6.3. Страховщик вносит соответствующие изменения в регистр застрахованных с последующим уведомлением ежемесячно к 23-му числу ТФОМС по согласованной форме (приложение 11 - не приводится) о необходимости внесения изменений в единый регистр застрахованных. Сведения об изъятых из обращения полисах сохраняются в едином регистре застрахованных.

6.4. Список изъятых полисов распечатывается в 2 экземплярах формы журнала учета изъятия полисов обязательного медицинского страхования (далее - Журнал N 2) (приложение 12 - не приводится).
7. ВЫДАЧА ДУБЛИКАТА ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
7.1. При утрате полиса застрахованный обязан сообщить об этом Страховщику и заполнить заявление о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования с указанием обстоятельств утраты полиса (далее - Заявление N 2) (приложение 13).

7.2. За выдачу дубликата полиса взимается плата в соответствии с п. 7.7 Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденных постановлением Правительства Нижегородской области.

7.3. На основании Заявления N 2 и документа, удостоверяющего личность, Страховщик идентифицирует данные о застрахованном в едином регистре застрахованных, распечатывает полис с новым номером и выдает его застрахованному лицу.

7.4. Утраченный полис объявляется Страховщиком недействительным, о чем сообщается ТФОМС.

7.5. Застрахованное лицо делает отметку на Заявлении N 2 в получении дубликата полиса обязательного медицинского страхования.
8. УЧЕТ И ХРАНЕНИЕ БЛАНКОВ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
8.1. Бланк полиса обязательного медицинского страхования является документом бухгалтерской отчетности.

8.2. Страховщик приобретает бланки полисов обязательного медицинского страхования, пленку и устройство для ламинирования.

8.3. Списание выданных Страхователю полисов (по разделам 1, 2, 5 настоящей Технологии), а также испорченных при печати бланков осуществляется комиссией СМО по акту списания бланков полисов обязательного медицинского страхования (Акт N 1) (приложение 14) ежемесячно.

8.4. На изъятые и замененные (по разделам 3, 4 настоящей Технологии) полисы обязательного медицинского страхования составляется акт уничтожения изъятых из обращения, замененных и испорченных при изготовлении бланков полисов обязательного медицинского страхования (Акт N 2) (приложение 15).

8.5. Договоры, Анкеты, Списки N 1, 2, Журналы N 1, 2, Заявления N 1, 2 подлежат хранению в архиве СМО в течение 5 лет с момента окончания действия полиса обязательного медицинского страхования.

8.6. Подлежат уничтожению изъятые полисы, полисы умерших граждан, замененные полисы.

8.7. Контроль за учетом, хранением, списанием испорченных при изготовлении бланков, изъятых и замененных полисов обязательного медицинского страхования возлагается на уполномоченного работника СМО.
9. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОТЧЕТНОСТИ В ТФОМС

9.1. По итогам отчетного периода (квартал, год) СМО представляют в ТФОМС отчетную форму N 8 "Сведения о численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию", утвержденную приказом ФОМС от 24.06.2005 N 65.

9.2. Исключен. - Приказ ТФОМС Нижегородской области от 07.09.2009 N 250-о.
Приложение 1

(Список № 1)

Список лиц,

подлежащих обязательному медицинскому страхованию

Наименование организации (страхователь):_______________________________________

_____________________________________________________________________________


№ п\п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения





























Представитель

страхователя__________________(Ф.И.О.)___________

подпись

М.П.

Дата составления «_______» __________________ _______ г.


Приложение 2

Анкета лица,

подлежащего обязательному медицинскому страхованию

Лицевая сторона

Заполняется печатными буквами

ФАМИЛИЯ:______________________________________________________________________
ИМЯ:____________________________________________________________________________
ОТЧЕСТВО:______________________________________________________________________
ПОЛ:____________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ:_________________________________________________________________
МЕСТО РОЖДЕНИЯ:

город (село, деревня, …):___________________________________________________________

район:___________________________________________________________________________
область (край, республика):_________________________________________________________
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ (либо временной регистрации при отсутствии постоянной):

город (село, деревня, …): ____________________________________________________________
район:___________________________________________________________________________

область (край, республика):_________________________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира):_________________________________________________

___________________________________________________________________________________
Адрес регистрации ребенка (по справке, свидетельству) ____________________________________________________________________________________
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ:

вид документа:_________________________

серия: _______________номер____________

дата выдачи:___________________________кем выдан___________________________________

МЕСТО РАБОТЫ:_____________________________________________________________________
СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (_____________________________________________________________)
«СНИЛС» (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страховании при его наличии) ____________________________________________________________________
Ранее застрахован по ОМС _______________________________________________________, не застрахован

(наименование СМО)
Полис ОМС серия _________ №_____________ сдан (куда)___________________________, не сдан, утерян

(нужное подчеркнуть)
Дата заполнения: «____»__________________г. Личная подпись_________________
Представитель страхователя, удостоверяющего

данные_____________________(Ф.И.О.)___________ М.П.

подпись
Оборотная сторона Анкеты лица, подлежащего обязательному медицинскому страхованию

СОГЛАСИЕ

я,_____________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество, полностью)

даю согласие на обработку ______________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

__________________________________________________________________

(адрес страховой медицинской организации)

предоставленных мною своих персональных данных (данных моего ребенка), содержащихся в Анкете лица, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, использование их при осуществлении обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06. 1991г. №1499-1, а также передаче их субъектам ОМС с целью ведения регистра застрахованных, оплаты оказанной мне в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи и осуществления контроля за её объемом и качеством, а также защиты моих прав в системе обязательного медицинского страхования

Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано согласие, включает:

  • обработку персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способом;

  • обработку персональных данных, предоставляемых страховой медицинской организации в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» другими субъектами ОМС;

  • передачу сведений другим субъектам ОМС в рамках договоров (государственных (муниципальных) контрактов) обязательного медицинского страхования, заключённых в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», и территориальному фонду обязательного медицинского страхования.

Согласие действует на срок действия договора обязательного медицинского страхования, а также до получения страховой медицинской организацией моего письменного уведомления об отзыве согласия на обработку моих персональных данных.

«____» 20 г.
_________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)


Представитель страховой медицинской организации,

принявший Анкету _____________________(Ф.И.О.)___________

подпись
Приложение 3
Перечень трудовых договоров (договоров гражданско-правового характера), заключенных с наемными работниками
________________________________________________

(наименование страхователя)






Фамилия, имя,

отчество


Дата рождения

№ трудового договора (договора гражданско – правового характера)


Дата заключения договора


Срок окончания договора


Страхователь__________________(Ф.И.О.)___________

подпись

М.П.

Дата составления «_______» __________________ _______ г.

Приложение 4

(Журнал № 1)

Журнал учета выдачи


полисов обязательного медицинского страхования

______________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)
Наименование организации (страхователь)______________________________________________

___________________________________________________________________________________

Номер договора ОМС______________________

Дата заключения договора ОМС_____________




п\п

Фамилия,

имя, отчество

застрахованного лица

Полисы к выдаче

Подпись застрахованного

(заполняется в экземпляре

страхователя)

серия

номер
















ИТОГО по данному Договору ОМС выдано______________ полисов_______________________

Подпись страховщика_______________
Получено по доверенности ____________________________________________________

Ф.И.О. страхователя___________________________________________________________

Подпись страхователя_____________________
Дата получения: «______» ________________ _______г.

Приложение 5
Сроки выдачи полисов различным категориям неработающего населения




п./п.


Категории неработающего населения


Период страхования


1.


Дети до 18 лет


С момента рождения до достижения 18тилетия, но не более срока действия Контракта

2.

Учащиеся дневных отделений учреждений среднего профессионального и высшего профессионального образования

На срок обучения, но не более срока действия Контракта


3.

Неработающие пенсионеры


Бессрочно, но не более срока действия Контракта (полис подлежит замене при трудоустройстве)

4.

Временно неработающие граждане трудоспособного возраста, не зарегистрированные в центрах занятости

На срок не более 1 года, по согласованию с администрацией муниципального образования, (городского округа), но не более срока действия Контракта (полис подлежит замене при трудоустройстве)

5.

Граждане трудоспособного возраста, имеющие официальный статус безработных

С момента признания официального статуса безработного (справка соответствующего центра занятости) до трудоустройства, но не более срока действия Контракта

6.

Неработающие инвалиды трудоспособного возраста и неработающий один из родителей (опекунов), воспитывающий детей-инвалидов до 18 лет

На время инвалидности, но не более срока действия Контракта

7.

Неработающие пенсионеры министерств и ведомств, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба

Бессрочно или до трудоустройства, но не более срока действия Контракта


8.

Лица-граждане РФ без определенного места жительства (при наличии паспорта и временной регистрации на территории Нижегородской области)

На срок временной регистрации, но не более срока действия Контракта

Приложение 6

Фамилия ________________________________

Имя __________________________________

Отчество ________________________________

Дата рождения «___»____________ ________ г.

Паспорт _________ № _______________ выдан «____» ____________ _______г.

__________________________________________________________________________________

Главе администрации __________________________________________________________________________

района Нижегородской области _______________________________________ ______________________________________


З А Я В Л Е Н И Е
Прошу Вас включить меня в списки неработающего населения ___________________________ района для получения полиса обязательного медицинского страхования.

Анкета лица, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, прилагается.
Дата _______________________. Подпись ________________________.

Приложение 7
Журнал

выдачи полисов обязательного медицинского страхования по заявлениям граждан
Порядок выдачи полисов обязательного медицинского страхования гражданам по их заявлениям.

  1. Неработающим гражданам трудоспособного возраста полисы выдаются только после регистрации их анкеты в администрации муниципального образования (городского округа). На анкете должна стоять штамп администрации муниципального образования (городского округа), указан срок, на который гражданин включен в списки неработающих и номер регистрации в администрации муниципального образования (городского округа), под которым гражданин зарегистрирован в администрации муниципального образования (городского округа). Данный журнал на эту категорию граждан заполняется отдельно и передается в администрацию муниципального образования (городского округа), в согласованные с ней сроки.

Форма журнала:


№ п./п.


Ф.И.О.

Полис

№ регистрационной записи в администрации муниципального образования (городского округа)

Подпись получателя полиса

серия

Номер










































































Итого выдано полисов __________________.
От страховой медицинской организации _________________________(ФИО).


Приложение 8
(Форма справки для категории работающих граждан)

СПРАВКА
Настоящей справкой подтверждаем, что ___________________________

(Ф.И.О.) работающий (-ая) в организации____________________________________

(наименование страхователя),

застрахована _______________________ на срок ____________________.

(наименование СМО) (срок действия трудового договора)

В связи с религиозными убеждениями от получения полиса обязательного
медицинского страхования ____________отказался (-ась).

(Ф.И.О.)



Ответственное лицо СМО___________(Ф.И.О.)_________

подпись

Приложение 9

(Форма справки для категории неработающих граждан)

СПРАВКА
Настоящей справкой подтверждаем, что ____________________________________,

(Ф.И.О.) прописанный (-ая) по адресу:____________, застрахованная ______________________
________________ на срок_______(срок действия договора или срок действия полиса)

(наименование СМО)

В связи с религиозными убеждениями от получения полиса обязательного
медицинского страхования ______________________________________отказался (-ась).

(Ф.И.О.)



Ответственное лицо СМО___________________(Ф.И.О.)_________

подпись


Приложение 10

(Заявление № 1)

Заявление на замену

полиса обязательного медицинского страхования

Директору ______________________

(наименование СМО)
________________________________

(Ф.И.О. директора СМО)

от (Ф. И. О.) _____________________

________________________________

________________________________

З А Я В Л Е Н И Е




Прошу Вас заменить полис обязательного медицинского страхования (серия _______ № ______________) в связи с выявленными в нем расхождениями (изменениями в анкетных данных): ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(по данным измененной Анкеты)
Анкета лица, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, прилагается.


Дата______________________ Подпись_______________________

Приложение 11


Формат электронного реестра изъятых медицинских полисов


№ п.п.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Пол

1

2

3

4

5

6




Серия полиса

Номер полиса

Дата изъятия полиса

Причина изъятия

полиса

Филиал СМО

7

8

9

10

11



Приложение 12

(Журнал № 2)

Журнал учета изъятия


полисов обязательного медицинского страхования

______________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)
Наименование организации (страхователь)_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Номер договора ОМС_______________________

Дата заключения договора ОМС______________




п\п

Фамилия, имя, отчество

застрахованного лица

Полисы, изъятые из обращения

Причина изъятия

серия

номер



















ИТОГО по данному Договору ОМС изъято________________ страховых медицинских полисов.

Ф.И.О. страхователя________________________________________________
Подпись страхователя__________________


Дата изъятия «_____» ______________ _______ г.


Приложение 13
(Заявление № 2)

Заявление о выдаче дубликата

полиса обязательного медицинского страхования
Директору ______________________

(наименование СМО)

________________________________

(Ф.И.О. директора СМО)

от (Ф.И.О.) _____________________

________________________________

________________________________

дата рождения «___» ________ ____г.

зарегистрированного (прописанного) по адресу: _______________________

________________________________

________________________________

________________________________

паспорт: серия________ №_________

выдан «______» ___________ _____ г.

кем выдан _______________________

________________________________

З А Я В Л Е Н И Е




Прошу Вас выдать полис обязательного медицинского страхования мне (моему ребенку) (ненужное зачеркнуть) в связи с утратой полиса.

Обстоятельства утраты полиса: __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________________
Дата рождения ребенка _________________________________________________________
Дата______________________ Подпись_______________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

полис обязательного медицинского страхования серия________ №_______________ получил:

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество) Дата___________________

________________________

(подпись застрахованного лица)


  1   2

Похожие:

Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования iconОбразец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования...
Руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично, либо его представителем....

Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования iconСтатья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного...
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...

Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования iconСтатья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного...
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...

Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования iconДоверенность на выдачу дубликата полиса или переоформление полиса...
«Страховая компания «даль-росмед» заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получить в Обществе с ограниченной...

Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования iconПолис обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...

Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования iconПолис обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...

Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования iconИнструкция по ведению страхового медицинского полиса обязательного...
О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных...

Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования iconФ. И. О. доверенного лица
Настоящая доверенность выдана с правом подачи моего заявления, получения временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса...

Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования iconТерриториальный фонд обязательного медицинского страхования кемеровской области
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...

Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования iconО полисе обязательного медицинского страхования
Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск