Обязательного медицинского страхования тульской области

Скачать 0.89 Mb.

Название	Обязательного медицинского страхования тульской области
страница	2/6
Тип	Документы

1 2 3 4 5 6

3. Учет оказания неотложной медицинской помощи
3.1. В соответствии с приказом МЗ ТО от 05.02.2014 г. №123-осн «Об организации неотложной медицинской помощи взрослому населению» (приказ) услуги «Посещение по неотложной помощи врачебное» и «Посещение по неотложной помощи СМР» могут применять МО, имеющие лицензию на оказание неотложной помощи и структурное подразделение (отделение, кабинет) в поликлинике для оказания неотложной помощи, сформированное на основании приказа руководителя МО.

Медицинскую помощь в кабинете (отделении) неотложной медицинской помощи могут оказывать работники кабинета (отделения) неотложной медицинской помощи, либо работники других подразделений медицинской организации в соответствии с графиком дежурств, утвержденным ее руководителем, в часы работы амбулаторно-поликлинической службы МО.

Оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях в соответствующем подразделении (кабинете) или на дому в течение не более 2 часов после поступления обращения при вызове медицинского работника.

3.2. В кабинете (отделении) неотложной медицинской помощи, в соответствии с приложением к приказу МЗ ТО №123-осн, ведется журнал вызовов для оказания неотложной медицинской помощи взрослому населению. Медицинский персонал (врач, фельдшер) кабинета (отделения) неотложной медицинской помощи оформляет результаты оказанной медицинской помощи в медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/у-04) и заполняет талон амбулаторного пациента (форма 025-12/у).

3.3. Коды посещений по неотложной помощи в справочнике тарифов сохранены в редакции 2014 года.

3.4. Признаки неотложных состояний и поводы для вызова медицинского персонала приведены в разделе 7 вышеуказанного приказа МЗ ТО. В случае расхождения повода для вызова и данными записи в медицинской карте амбулаторного больного, для решения об оплате по тарифу неотложной помощи следует руководствоваться поводом, внесенным в журнал. СМО при необходимости может провести МЭЭ данного случая.

3.5. Услуги по неотложной помощи из приемных отделений стационара, отделений скорой медицинской помощи, оплате по тарифу неотложной помощи не подлежат. Такие услуги оплачиваются по тарифу амбулаторного посещения врача по поводу заболевания или СМР.
4. Учет объемов диспансеризации и медицинских осмотров взрослого населения сохраняется в прежнем порядке (совместное письмо ДЗ ТО от 29.03.2013 г. №15-05-02-05/2839 и ТФ ОМС Тульской области от 28.03.2013 г. №476/06 «О проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения» и совместное письмо МЗ ТО от 29.04.2013 г. №15-05-09/3976 и ТФ ОМС Тульской области от19.04.2013 г. №600/06 «О проведении профилактических осмотров взрослого населения».)

4.1. В связи с заменой кодов МУ в новой редакции Номенклатуры вводится переходный период заполнения ТАП по ПМО и ДВН без указания услуг, включенных в обязательный перечень для оплаты по тарифу законченного случая. После утверждения Номенклатуры порядок заполнения ТАП будет сообщен дополнительно. ТАП, заполненные по упрощенной схеме (без МУ), переоформлению не подлежат.

4.2. Оплата второго этапа диспансеризации осуществляется по тарифам стоимости профилактического посещения с учетом специальности врача за каждое посещение, установленных в ТС.

4.3. Учет объемов диспансеризации (комплексного посещения) детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях, детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью с учетом пола, возраста и проводимого объема исследований, а так же медицинских осмотров несовершеннолетних, сохраняется в прежнем порядке (письмо ТФОМС от 22 июля 2014 г №1126/06 «Об изменении с 01.07.2014 г. учета для оплаты из средств ОМС медицинских осмотров несовершеннолетних.

Заключительный осмотр терапевта или педиатра не должен быть проведен СМР, этот случай ДВН или ПМО от оплаты отклоняется полностью.

4.4. Законченный случай ДВН с 2015 года учитывается как 1 случай профилактического посещения без пересчета на условные посещения для выполнения объемов задания.

4.5. В соответствии в требованиями МЗ РФ и ФФОМС при проведении ДВН осмотры врачами-специалистами и исследования, выполненные ранее вне рамок диспансеризации (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации), и отказы гражданина от прохождения отдельных осмотров и исследований должны составлять не более 15% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина (письмо МЗ РФ от 8 октября 2013 г. N 14-1/10/2-7486).
4.6. В соответствии с требованиями ФФОМС ежеквартально предоставляются сведения о проведении МЭЭ по диспансеризации и предоставляются в электронном виде на портал ФФОМС. Обязательным является отражение в отчете следующих дефектов:

Наименование нарушений в отчетной форме ФФОМС	Наименование нарушений в Тарифном соглашении	Сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты
Непредоставление первичной документации без уважительной причины	4.1. Непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медпомощи	100% стоимости за каждый случай Штраф -50% размера стоимости финансового обеспечения ТП ОМС в расчёте на 1ЗЛ в год
Дефекты оформления медицинской документации	4.2.Неоформление надлежащим образом первичной документации.	25% стоимости за каждый случай
Несоответствие данных первичной документации данным счетов	4.7.1.Включение в счёт на оплату и реестр счетов объёмов медпомощи, не подтверждённых документацией	100% стоимости за каждый случай
	4.7.2.Несоответствие сроков в первичной документации срокам, отражённым в реестре счетов	100% стоимости за каждый случай
	4.7.2.Несоответствие сведений, отражённых в первичной документации, сведениям, отражённым в реестре счетов, не повлиявшим на тариф оплаты	5% стоимости за каждый случай
	4.7.2.Несоответствие сведений, отражённых в первичной документации, сведениям, отражённым в реестре счетов, повлиявшим на тариф оплаты	100% стоимости за каждый случай
Нарушения выполнения необходимых мероприятий в соответствии с порядком оказания медпомощи	3.2.2.Несвоевременное выполнение или выполнение ненадлежащим образом необходимых лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медпомощи	50% стоимости за каждый случай
Необоснованное несоблюдение сроков оказания медпомощи	4.6. Несоответствие дат оказания медпомощи, зарегистрированных в первичной документации и реестре счетов	100% стоимости за каждый случай
Нарушение информированности застрахованного лица	4.4. Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия ЗЛ на вмешательство или отказ от вмешательства	25% стоимости за каждый случай
Прочие нарушения	5.3. Включение в реестр счетов случаев оказания медпомощи, подлежащих оплате из других источников	100% за каждый случай

Дополнительно в ФФОМС могут быть представлены результаты экспертиз с иными выявленными в установленном порядке дефектами.

Случаи с выявленными дефектами, подлежащие 100% недофинансированию, подлежат исключению из оплаты и статистики отчета по выполненным объемам ДВН.
5. Медицинские услуги, оказанные в Центрах здоровья, оплачиваются из средств ОМС и подаются в общем реестре счетов МО в установленном порядке.

5.1. Коды посещений в ЦЗ в справочнике тарифов сохранены в редакции 2014 года.

5.2. Посещение средних медицинских работников (далее СМР) в ЦЗ, как самостоятельные услуги, не оплачиваются. Объемы посещений в ЦЗ учитываются в общем выполнении объемов, установленном в государственном задании для данной МО.

5.3. Учитывая предназначение ЦЗ как профилактического центра для населения, не имеющего хронических заболеваний, графу «Диагноз» следует заполнять при отсутствии диагноза острого или обострения хронического заболевания в соответствии с МКБ-10, используя коды класса XXI «Факторы, влияющие на здоровье и обращения в учреждения здравоохранения». Выявленный в ходе обследования новый диагноз в ЦЗ кодируется в соответствии с заболеванием или состоянием на момент осмотра.

5.4.В справочнике врачей, для врачей, ведущих прием в ЦЗ, необходимо указывать код места работы (отделения)- 461 - «Центр здоровья». Для остальных врачей, ведущих прием в поликлинике необходимо указывать код места работы (отделения) «603» - поликлиника.
6. Тарифы на оплату перитонеального диализа (ПД) из средств ОМС устанавливаются на законченный случай ПД (одного курса) и одного (нескольких) разового лечебного посещения с проведением ПД (одного сеанса) в случае незавершенного курса в МО в соответствии с ТС.
7. Тарифы на диагностические исследования в межмуниципальных диагностических центрах (МЛДЦ) и диагностических центрах (ДЦ) по видам диагностических услуг (ДИ-ДЦ) приведены в Приложении №1 к настоящему письму. Перечень МО для учета услуг расширен, ДИ-ДЦ сверх установленного перечня услуг из МО вне перечня не оплачиваются.

ООО"ЛДЦ МИБС-ТУЛА в рамках выполнения задания использует услугу «посещение для проведения МРТ»

Услуга «ДИ ДЦ - УЗИ ОРГАНА» в ТОПЦ и ГУЗ «Тульский РД №1» предусмотрена для учета и оплаты обследования беременных женщин в ходе пренатальной диагностики независимо от МО, выдавшей направление на осмотр.

Остальные МО, имеющие право на учет и оплату ДИ-ДЦ, представляют их в реестры счетов в соответствии с требованиями, предъявляемыми к МЛДЦ, т.е. учитываются для оплаты случаи обследования больных по направлениям,
8. Стоматологическая помощь

8.1. Порядок оказания и учета стоматологической помощи в Тульской области регулируется Положением о порядке оказания стоматологической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Тульской области, утверждаемым МЗ ТО в установленном порядке.

Оплате подлежат медицинские услуги, включенные в законченный случай лечения, и отдельные услуги, выраженные в УЕТ. Перечень видов (услуг) материалов, используемых при оказании стоматологической помощи в медицинских организациях, работающих в ОМС в Тульской области, определяется Положением. Стоматологические услуги, оказанные при лечении заболеваний, не вошедшие в Положение, учету и оплате из средств ОМС не подлежат.

8.2. Особенности учета и оказания медицинской помощи в стоматологии. Врач стоматологического профиля, совмещающий в одной медицинской организации по одной специальности, ведет раздельный учет своей деятельности по основной ставке и ставке совместительства под одним кодом специальности. В случае оказания стоматологической помощи одному и тому же пациенту в разные смены с одним и тем же диагнозом МКБ-Х и разной локализацией патологического процесса необходимо в первичной медицинской документации указывать локализацию (номер зуба, область лечебного воздействия и т.д.). Решение об оплате указанных случаев может приниматься в ходе соответствующей экспертизы СМО.

Врач стоматологического профиля, совмещающий в одной медицинской организации по нескольким специальностям, ведет учет своей деятельности по основной ставке и ставке совместительства под разными кодами специальностей.

8.3. С 2015 года устанавливается учет для оплаты стоматологической помощи за законченный случай больных с кариесом - 1 полость (взрослые и дети), больных с кариесом - 2 полости (взрослые и дети). Указание предусмотренных медицинских услуг в рамках законченного случая обязательно при заполнении полей статистического талона, аналогично порядку 2014 г.

Порядок учета профилактики кариеса у детей и отдельных услуг, выраженных в условных единицах трудоемкости УЕТ, аналогично порядку 2014 г.
II. Стационарная помощь
В 2015 году для оплаты стационарной медицинской помощи будут действовать следующие группы тарифов:

За законченный случай высокотехнологичной помощи ВМП;

КСГ онкологического профиля;

«Ключевые» КСГ не онкологического профиля;

Клинико-профильные группы (КПГ);

Короткие и прерванные случаи лечения (1-2 койко-дня).
9.Высокотехнологичная медицинская помощь

9.1. Высокотехнологичная медицинская помощь ВМП оказывается в соответствии с перечнем видов, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

ВМП по указанному перечню видов оказывается медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и имеющими лицензию на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приказом МЗ РФ от 29.12.2014 г. №930н «Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы».

9.2. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, коды тарифов и плановые объемы для определенных МО приведены в Приложении 2 «Согласованные объемы ВМП по МО 2015». Изменение объемов ВМП проводится тарифной комиссией в установленном порядке.

9.3. В статистической карте выбывшего из стационара МО указывает код МКБ, наименование и код медицинской услуги в соответствии с тарифным справочником, код операции. Несоответствие наименования (кода) услуги по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, коду МКБ и коду операции служит основанием для отклонения от оплаты при проведении МЭК.
10. КСГ онкологического профиля

10.1. Данная группа тарифов применяется для оплаты всех случаев лечения злокачественных новообразований (диагноз клинический заключительный с С00 по С97) в онкологических стационарах, в онкологических отделениях или на официально выделенных онкологических койках (Таблица). Отнесение случая лечения в КСГ проводится в строгом соответствии с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденными заместителем министра здравоохранения РФ Н.А. Хоровой и председателем ФФОМС Н.Н. Стадченко 15.12.2014 года (прилагаются).

1 2 3 4 5 6

	Обязательного медицинского страхования тульской области ...		Территориальный фонд обязательного медицинского страхования кемеровской области Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...
	Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...		Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...
	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского... Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования...		Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования...
	Директорам страховых медицинских организаций Руководителям медицинских... Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий...		Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...
	Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...		О полисе обязательного медицинского страхования Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица...

Обязательного медицинского страхования тульской области

Похожие: