Анкета клиента выбранный Вами Пакет услуг*: «Эконом»
Скачать 123.27 Kb.
|
     Лог                                                   АНКЕТА КЛИЕНТА Выбранный Вами Пакет услуг*: «Эконом»** «Оптимум!»** «Комфорт!»** «Максимум+»** «Корпоративный»** *В случае если ни один из указанных Пакетов услуг не выбран, прошу оформить Пакет услуг «Эконом» и выпустить расчетную карту MasterCard Standard PayPass. в рамках зарплатного проекта: да нет При заполнении Анкеты необходимо использовать печатные буквы И В А Н О В Фамилия И В А Н Имя И В А Н О В И Ч 1 9 8 7 0 1 0 1 Место рождения г. Владивосток Гражданство Российское ИНН СНИЛС НАЛОГОВЫЙ РЕЗИДЕНТ США: Нет Да (заполнить сведения): ИНН (TIN) налогового резидента США ДАННЫЕ документа, удостоверяющего личность 0 1 0 3 1 2 3 4 5 6 Вид документа _____Паспорт__________________________________________ Серия № Кем выдан ______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ________________________________________ Код подразделения ________________ Дата выдачи Данные о ранее выданном документе, удостоверяющем личность Серия и номер Дата выдачи НАЛИЧИЕ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА: Нет Да (заполнить сведения) Указать количество: ( _) действуете ли вы в пользу выгодоприобретателя? Нет Да (заполнить сведения) Указать количество: ( _) Дополнительно для иностранного гражданина / лица без гражданства Миграционная карта № Дата начала срока пребывания Дата окончания срока пребывания Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ: Вид на жительство Виза Разрешение на временное проживание Другой _______________________ Серия № Дата начала срока действия права пребывания (проживания) Дата окончания срока действия права пребывания (проживания) СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ Хорошее Плохое Отказ от предоставления информации СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ Подтверждаете ли Вы отсутствие сведений, негативно влияющих на Вашу деловую репутацию? Да Нет Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (российским, иностранным, должностным лицом публичной международной организации) или его ближайшим окружением? Нет Да (заполнить сведения) **При наличии у Вас действующего Пакета услуг «А-Клуб»/ «Доходная карта!»/ Пакета услуг категории выше выбранного с действующей расчетной банковской картой, выпущенной к Текущему счету, смена действующего Пакета услуг на выбранный в настоящей Анкете Пакет услуг не осуществляется. АО «АЛЬФА-БАНК» Генеральная лицензия Банка России № 1326 от 16.01.2015, Москва, ул. Каланчевская, д.27 АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ Почтовый индекс 690022 Страна Россия Регион ____________________________ Район _____________________________ Город, населенный пункт г. Владивосток Улица Кирова Дом 15 Корпус/Строение __________ Квартира/комната 25 Телефон (стационарный, не мобильный) +7 (____)_________________________ АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ Совпадает с адресом постоянной регистрации? (если да, пропустите этот раздел) Почтовый индекс ______________ Страна ________________________________ Регион ____________________ Район ________________________________ Город, населенный пункт _________________________________________________ Улица _____________________________________________________________ Дом ________ Корпус/Строение _________ Квартира/комната ___________ Телефон (стационарный, не мобильный) +7(____)______________________________ КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Прошу направлять информацию о новых услугах по электронной почте: Контактный E-mail mail@mail.ru _______________________ обязательно для заполнения МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН +7 (914)914-91-14 ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ для указания на РАСЧЕТНОЙ карте (далее – Карта) КОДОВОЕ СЛОВО ЛПС596 (Кодовое слово должно одновременно содержать арабские цифры и буквы кириллического и/или латинского алфавита, но не более 35 символов. Использование специальных символов запрещено. Избегайте указания персональной информации) ЗАЯВЛЕНИЕ 1. Прошу АО «АЛЬФА-БАНК» (далее – Банк): 1.1. Открыть на мое имя Текущий счет для зачисления денежных средств в валюте: Российские рубли Доллары США Евро Заполняется только при выборе Пакета услуг «Комфорт!»/ «Максимум+»: Английские фунты стерлингов Швейцарские франки 1.2. В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта - подключить услугу «Копилка для зарплаты» и открыть на мое имя счет «Накопилка» в валюте Российской Федерации В день поступления от Плательщика на Текущий счет в рублях Суммы зачисления, переводить средства с указанного Текущего счета в рублях на счет «Накопилка» в Сумме накопления. Сумму накопления рассчитывать как % или . рублей от Суммы зачисления.*** 1.3. Выпустить на мое имя основную карту категории соответствующей выбранному Пакету услуг (укажите один из вариантов карт): MasterCard: Unembossed EMV Standard PayPass Gold PayPass Platinum PayPass World Black Edition PayPass Standard ImageCorp2 EMV Visa: Unembossed EMV Classic EMV Classic PayWave Gold PayWave Platinum PayWave Platinum Black PayWave Classic ImageCorp2 EMV 1.4. Выпустить на мое имя дополнительную расчетную карту: Next-MC-Standard EMV(№ изображения___________________) MC World Перекресток - PayPass MC World of WarShips PayPass MC World of Tanks PayPass MC World of Tanks Blitz PayPass Заполняется только при выборе Пакета услуг «Оптимум!»/ «Комфорт!» / «Максимум+»: Aeroflot-MC Standard PayPass S7 PRIORITY-VISA Green PayWave РЖД-MC Standard PayPass Alfa-Miles – VISA Classic PayWave Cosmopolitan -Visa Classic EMV Visa Classic WWF EMV VISA AMWAY EMV GAMELAND-MAXIM -VISA Classic EMV MC-М.видео-БОНУС-Standard EMV MC World CashBack PayPass Заполняется только при выборе Пакета услуг «Комфорт!» / «Максимум+»: Aeroflot – MC Gold PayPass РЖД- MC – Gold PayPass S7 PRIORITY – VISA Gold PayWave Alfa-Miles-Visa Signature light PayWave Заполняется только при выборе Пакета услуг «Максимум+»: Aeroflot-MC Platinum PayPass Aeroflot MC World Black Edition PayPass S7 PRIORITY-VISA Platinum PayWave РЖД- MC – Platinum PayPass Alfa-Miles-Visa Signature PayWave Мой бонусный номер (указывается при наличии, в случае выпуска Партнерской карты Aeroflot, S7 PRIORITY; М.видео-БОНУС, РЖД, AMWAY, Перекресток) При выпуске карты Alfa-Miles-Visa Signature light/Alfa-Miles-Visa Signature PayWave выдать карту Priority Pass? Да Нет Приморский 2 Карта может быть выпущена при наличии соответствующего договора между работодателем Клиента и Банком. Дизайн лицевой стороны карты устанавливается работодателем Клиента по согласованию с Банком. Предоставить мне услугу «Альфа-Чек» по направлению на номер мобильного телефона, указанный в настоящей Анкете, SMS-сообщений, содержащих информацию о проведенных операциях по Текущему счету (Счету Карты) c использованием карты, указанной в настоящем пункте. Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка начиная со второго месяца оказания услуги. Предоставить мне услугу «Альфа-Мобайл» и направить Средства доступа к данной услуге на номер мобильного телефона, указанный мною в настоящей Анкете Клиента. Плата за услугу взимается в соответствии с тарифами Банка. 1.5. Предоставить мне услугу Интернет Банк «Альфа-Клик» и направить Средства доступа к данной услуге на номер мобильного телефона, указанный мною в настоящей Анкете Клиента. 1.6. Предоставить мне услугу «Альфа-Мобайл-Лайт» и направить Средства доступа к данной услуге на номер мобильного телефона, указанный мною в настоящей Анкете Клиента. 2. Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей Анкете Клиента, является полной и достоверной, а также не возражаю против любых необходимых ее проверок Банком. В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, уполномочиваю Банк связываться с моим работодателем для проверки и получения любой информации. 3. Я обязуюсь немедленно уведомлять Банк о любых изменениях информации, содержащейся в настоящей Анкете Клиента. *** Термины, используемые в п. 1.2 Заявления, определены в Договоре о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО «АЛЬФА-БАНК». Необходимо выбрать один из вариантов расчета Суммы накопления (процент от Суммы зачисления или твердую сумму, составляющую часть Суммы зачисления). При заполнении обоих полей (вариантов расчета) будет применяться указанное значение процента от Суммы зачисления. Если при заполненном пункте 1.2. о подключении услуги «Копилка для зарплаты» и открытии счета «Накопилка» не заполнен ни один из вариантов расчета Суммы накопления, то счет «Накопилка» не открывается и услуга «Копилка для зарплаты» не подключается. Размер процента от Суммы зачисления необходимо указать целым значением в рамках диапазона значений, установленных Банком, которые размещены на официальном сайте Банка в сети Интернет по адресу www.alfabank.ru. СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ Официальное наименование организации_______________________________________________ ИНН ______________________ Дата начала работы __________________ Регион ________________ Район ______________________ Город, населенный пункт _____________________________________ Улица _____________________________________________________ Дом ______________ Корпус/Строение ____________________ Ваша должность ___________________________________________ Телефон (стационарный, не мобильный) +7( )________________ Подтверждение о присоединении к Договору о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО «АЛЬФА-БАНК» (далее - Подтверждение) Я подтверждаю свое согласие с условиями Договора о комплексном банковском обслуживании физических лиц в АО «АЛЬФА-БАНК» (в редакции, утвержденной Приказом Председателя Правления АО «АЛЬФА-БАНК», действующей на момент подписания настоящей Анкеты Клиента) (далее — ДКБО) и обязуюсь выполнять условия ДКБО. Настоящее заявление является документом, подтверждающим факт заключения ДКБО. Проинформирован работником Банка, что с ДКБО и Тарифами АО «АЛЬФА-БАНК» могу дополнительно ознакомиться в любое удобное для меня время в электронной форме – на официальном сайте Банка в сети Интернет по адресу www.alfabank.ru или на бумажном носителе - в отделении Банка Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе биометрических персональных данных и информации, содержащей банковскую тайну, предоставленных мной Банку (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных), и иные действия, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», включая передачу данных третьим лицам, с которыми у Банка заключено соглашение о конфиденциальности и обеспечении безопасности персональных данных клиента в целях, определенных ДКБО. Согласен с тем, что обработка моих персональных данных будет осуществляться Банком, в том числе с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в соответствии с ДКБО, в объеме, целях и сроки, определенные ДКБО. Я предоставляю свое согласие на получение Банком из бюро кредитных историй информации об основной части моей кредитной истории в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» в целях осуществления проверки Банком моей благонадежности и/или для формирования Банком в отношении меня кредитных предложений, принятия Банком решения о предоставлении мне кредита(ов), заключения со мной и дальнейшего сопровождения (исполнения) договоров. В случае открытия Текущего счета в рамках зарплатного проекта, я поручаю АО "АЛЬФА-БАНК" передавать моему работодателю информацию о номере Текущего счета, открытого на мое имя в АО "АЛЬФА-БАНК" в рублях/иностранной валюте. В случае выпуска Партнерской карты я поручаю Банку передавать организациям, которые реализуют соответствующую программу сотрудничества по Партнерской Карте, необходимую информацию, содержащую банковскую тайну, включая мои персональные данные, в целях регистрации в этой программе сотрудничества и для реализации указанной программы, в том числе для расчета, начисления, списания бонусов и иных поощрений по программе сотрудничества. Я подтверждаю, что с Правилами обслуживания Партнерских Карт в АО «АЛЬФА-БАНК» ознакомлен и согласен. В случае выпуска карты MC World Перекресток я подтверждаю, что с Правилами Клуба Перекресток, размещенными по адресу https://perekrestok.ru/club/#!rules, ознакомлен и согласен. С Тарифами АО "АЛЬФА-БАНК" ознакомлен и согласен._______________ Дата Подпись Клиента_______________ ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА: Идентификация Клиента проведена. Место для штампа Табельный номер агента – работника Банка Дата / _____________________________ / ________________________ / (Ф.И.О. работника Банка) (подпись работника Банка) |
Похожие:
 | Предоставление Предприятием товаров/работ/услуг клиентам осуществляется только при положительном результате авторизации операций.... |  | Сведения об отсутствии и присутствии органа или представителя клиента юридического лица по адресу такого клиента юридического лица,... |
| Представителя клиента/Выгодоприобретателя клиента/Бенефициарного владельца клиента | | Анкета клиента – индивидуального предпринимателя, физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной... |
| Анкета клиента – индивидуального предпринимателя, физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной... | | Авторизация – подтверждение полномочий Клиента на осуществление Операций или получение информации о состоянии Счетов |
| Бенефициарным владельцем Клиента признается физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц), владеет... | | Ценным бумагам, указывается Клиент. Депозитарий перечисляет Клиенту денежные средства в соответствии с банковскими реквизитами Клиента,... |
| Через 14 дней после наступления страхового случая необходимо прийти с паспортом в выбранный Агентством банк (банк-агент), где на... | | Приложение №3 к Генеральным условиям оказания пао «бинбанк» услуг на финансовых рынках |