Приложение № 3
АНКЕТА КЛИЕНТА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Цель подачи анкеты
|
открытие счета депо
|
изменение анкетных данных по счету депо №_______________
|
Вид счета депо:
|
владелец
|
доверительный управляющий депозитный
|
Гражданство:
|
Дата рождения:
|
Место рождения:
|
ИНН:
|
Государство, налоговым резидентом которого является Клиент:
|
Является квалифицированным инвестором:
Да Нет
|
Клиент согласен с тем, что в качестве получателя доходов по Ценным бумагам в списках владельцев Ценных бумаг указывается Депозитарий – номинальный держатель, а в качестве банковских реквизитов для перечисления – банковские реквизиты Депозитария (при этом, в качестве лица, имеющего право на получение доходов по Ценным бумагам, указывается Клиент). Депозитарий перечисляет Клиенту денежные средства в соответствии с банковскими реквизитами Клиента, указанными Клиентом далее в Анкете Клиента, действующей на момент перечисления доходов по Ценным бумагам со всеми изменениями и дополнениями. Да Нет
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
|
(наименование выдавшего органа)
|
Адрес места
регистрации
|
индекс
|
|
Телефон:
Телефон моб.:
|
Адрес места
жительства
|
индекс
|
|
Электронная почта
(в т.ч. для корп. действий):
|
Сведения о гос.регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (ИП)
(заполняется только индивидуальным предпринимателем)
|
Наименование и данные регистрационного документа
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
Адрес
регистрирующего органа
|
|
Государственный регистрационный номер (ОГРНИП)
|
|
Дата регистрации
|
|
Виды деятельности
|
|
Сведения о регистрации нотариуса (заполняется при окрытии депозитного счета-депо)
|
Номер лицензии
|
|
Дата выдачи лицензии
|
|
Орган, выдавший лицензию
|
|
Срок действия лицензии
|
|
Приказ о назначении на должность нотариуса
|
Номер:
|
|
Дата:
|
|
Платежные реквизиты для получения доходов по ценным бумагам
|
в рублях:
|
Наименование получателя:
(обязательно для заполнения)
|
|
Наименование банка получателя:
(обязательно для заполнения; должно соответствовать БИК)
|
|
БИК банка (обязательно для заполнения;
должен соответствовать наименованию банка получателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Город:
|
ИНН/КПП банка (обязательно для заполнения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корр. счет банка (обязательно для заполнения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р/счет банка или л/счет получателя (обязательно для заполнения; при отсутствии р/счета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
банка здесь должен быть указан л/счет получателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование отделения/филиала банка:
|
|
Л/счет получателя (здесь л/счет должен быть указан, если он не указан выше)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
Платежные реквизиты для получения доходов по ценным бумагам
|
в иностранной валюте (указать валюту):
|
Наименование получателя:
(обязательно для заполнения)
|
|
Наименование банка получателя:
(обязательно для заполнения; должно соответствовать СВИФТ)
|
|
СВИФТ банка (обязательно для заполнения;
должен соответствовать наименованию банка получателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Счет получателя (обязательно для заполнения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
Средства связи (способы), используемые для получения Инструкций от Клиента и передачи ему отчетов и корреспонденции из Депозитария
|
Электронный документооборот / E-мейл
|
Документы на бумажном носителе (оригинал)
|
Вид связи:
|
Вид связи:
|
Мы желаем /не желаем *предоставлять Инструкции по e-mail и в остальном выполнять процедуру предоставления Инструкций, установленную в Соглашении об обмене документами заключенного между Клиентом и АО "Р.О.С.Т. Корпоративные проекты". (* Ненужное вычеркнуть)
|
Почта
|
почтовый адрес Клиента:
|
Электронная почта (E-мейл) (для использования канала необходимо подписание соответствующего отдельного Соглашения)
|
адрес:
|
Через уполномоченного представителя
|
ЭДО (для использования канала необходимо подписание договора о присоединении к Правилам электронного документооборота (ЭДО) с организатором ЭДО)
|
Лично, обмен документами - в помещении Депозитария
|
Дополнительная информация:
|
ПРОДОЛЖЕНИЕ АНКЕТЫ КЛИЕНТА
(сведения о представителях и уполномоченных лицах)
Уполномоченные лица, уполномоченные Клиентом на подписание Инструкций от его имени:
|
Образец подписи Представителя 1
|
Фамилия, имя, отчество (написать собственноручно):
|
Образец подписи Представителя 2
|
Фамилия, имя, отчество (написать собственноручно):
|
Порядок подписания Инструкций Уполномоченными лицами от имени Клиента:
|
|
Уполномоченные лица, уполномоченные Клиентом на передачу Инструкций от его имени и получение корреспонденции от Депозитария:
|
Образец подписи Представителя 3
|
Фамилия, имя, отчество (написать собственноручно):
|
Порядок передачи/получения корреспонденции Уполномоченными лицами от имени Клиента:
|
|
Данные об уполномоченных лицах Клиента или о законном представителе Клиента (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)
|
Представитель 1
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
|
(наименование выдавшего органа)
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя или акт о назначении опекуна или попечителя:
|
|
|
|
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
|
(наименование выдавшего органа)
|
Представитель 2
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
|
(наименование выдавшего органа)
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя или акт о назначении опекуна или попечителя:
|
|
|
|
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
|
(наименование выдавшего органа)
|
Представитель 3
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
|
(наименование выдавшего органа)
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя или акт о назначении опекуна или попечителя:
|
|
|
|
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
|
(наименование выдавшего органа)
|
Подпись Клиента:
|
Фамилия, имя, отчество (написать собственноручно):
Дата:
|
Информация, указанная в анкете, должна обновляться Клиентом не реже одного раза в год!
ПРОДОЛЖЕНИЕ АНКЕТЫ КЛИЕНТА
(сведения об учредителе доверительного управления)
Предоставляется Депозитарию в отношении каждого учредителя доверительного управления.
Доверительный управляющий - физическое лицо
|
Полное наименование:
|
Учредитель доверительного управления – юридическое лицо
Для российского
юридического лица
|
ОГРН:
Дата присвоения ОГРН:
ИНН/КПП:
|
Наименование регистрирующего органа:
|
Для иностранного
юридического лица
|
Номер по государственному учетному регистру(если имеется):
Дата государственной регистрации (присвоения номера):
Наименование регистрирующего органа:
КИО:
|
Адрес места
нахождения
|
индекс
|
|
Учредитель доверительного управления – физическое лицо
Фамилия, имя, отчество:
|
Дата рождения:
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
|
(наименование выдавшего органа)
|
|
Адрес места
жительства
|
индекс
|
|
Доверительный управляющий уполномочен осуществлять право голоса на общем собрании владельцев ценных бумаг.
ИЛИ
Доверительный управляющий НЕ уполномочен осуществлять право голоса на общем собрании владельцев ценных бумаг.
|
Подпись
М.П.
|
Фамилия, имя, отчество (написать собственноручно):
Дата:
|
Информация, указанная в анкете, должна обновляться Клиентом не реже одного раза в год!
Подпись Клиента ___________________________
Дата составления анкеты ________________________
|
