Анкета Клиента Физического лица

Скачать 69.29 Kb.

Название	Анкета Клиента Физического лица
Тип	Анкета

filling-form.ru > Договоры > Анкета

Приложение № 3 к Генеральным условиям оказания ПАО «БИНБАНК» услуг на финансовых рынках

Анкета Клиента - Физического лица

ДАННЫЕ О КЛИЕНТЕ

Фамилия Имя Отчество

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Пол

ХХХХХ

Дата рождения

ХХ.ХХ.ХХХХ г.

Место рождения

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Гражданство

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа: ХХХХХХХХХХХХХ

Серия ХХХХ № ХХХХХХ Код подразделения ХХХХХХ

Дата выдачи ХХ.ХХ.ХХХХ г. Кем выдан ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ИНН (при наличии)

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

СНИЛС (при наличии)

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Являюсь ИПДЛ¹

Да Нет

Являюсь родственником ИПДЛ

Да Нет

Являюсь РПДЛ²

Да Нет

Являюсь МПДЛ³

Да Нет

Бенефициарным владельцем⁴является Клиент

Бенефициарным владельцем⁴ является иное лицо:______________________________________

1.1.ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КЛИЕНТА (если представитель действует от имени Клиента)

Фамилия Имя Отчество

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Пол

ХХХХХ

Дата рождения

ХХ.ХХ.ХХХХ г.

Место рождения

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Гражданство

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Документ, удостоверяющий личность

ИНН (при наличии)

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

СНИЛС (при наличии)

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Доверенность

№ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ г.

1.2. ДАННЫЕ КЛИЕНТА (ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА США О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ

1.2.1.

(а) Я подтверждаю, что владелец счета (счетов), открываемого(мых) в рамках Договора, является резидентом ______________________________________ (укажите гражданство) в рамках договора о налогообложении доходов между США и указанной страной при условии наличия такого договора.

(б) У меня (или представителя Клиента) место рождения в США, и/или я (или представитель) имею адрес в США и/или почтовый адрес в США, и/или у меня (или представителя) есть телефонный номер в США:

Нет

Да. Укажите дополнительные сведения⁵:

Адрес проживания⁶ (улица, № дома, № квартиры; не используйте абонентский почтовый адрес или адрес «до востребования»):

________________________________________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес (если отличается от адреса проживания):_______________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика США (SSN, ITIN): ______________________________________________________________

Иностранный номер налогоплательщика: ____________________________________________________________________________________

1.2.2.Я (или представитель Клиента) являюсь гражданином США/ у меня (или представителя) есть вид на жительство в США (если выбран ответ «да», необходимо заполнить форму W-9, а также Согласие на передачу информации в иностранный налоговый орган)
Нет Да

1.3. ДАННЫЕ ОБ ИНОСТРАННОМ ГРАЖДАНИНЕ/ЛИЦЕ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА (заполняется иностранным гражданином/лицом без гражданства)

Миграционная карта

Номер ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ Дата начала срока пребывания ХХ.ХХ.ХХХХг. Дата окончания срока пребывания ХХ.ХХ.ХХХХг.

Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в РФ

Вид на жительство Разрешение на временное проживание Виза Другое _____________________________

Серия ХХХХ № ХХХХХХХХ Кем выдан ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Дата начала срока действия права ХХ.ХХХХХХХ.ХХХХ г. Дата окончания срока действия права ХХ.ХХХХХХХ.ХХХХ г.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон мобильный

ХХХХХХХХХХ

Телефон по адресу регистрации / жительства

ХХХХХХХХХХ

E-mail

ХХХХХХХХХХХХХХ

Адрес места жительства (регистрации)

Индекс

ХХХХХХ

Адрес

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Адрес пребывания (фактического проживания)

 Совпадает с адресом регистрации

Индекс

ХХХХХХ

Адрес

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

РЕКВИЗИТЫ БАНКОВСКОГО СЧЕТА

Номер счета

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

БИК

ХХХХХХХХХХ

к/сч №

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

Образец подписи Клиента

ФИО Клиента

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Дата заполнения Анкеты

ХХ.ХХ.ХХХХ г.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКОМ БАНКА:
Анкета принята, идентификация Клиента (представителя Клиента) проведена, подпись Клиента верна:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХ	ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ			ХХ.ХХ.ХХХХ г.
(должность сотрудника Банка)	(ФИО сотрудника Банка)		(подпись)	(дата)
Доверенность, на основании которой действует сотрудник Банка		ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

¹ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо ²РПДЛ – российское публичное должностное лицо ³МПДЛ – международное публичное должностное лицо

⁴ Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия Клиента. Если бенефициарным владельцем является иное лицо, то указываются его фамилия, имя, а также отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая), гражданство, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, данные миграционной карты, документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, адрес места жительства (регистрации) или места пребывания, идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии).⁵ Если данные не известны, проставляется прочерк. ⁶ Указывается адрес страны, в которой клиент (его законный представитель) является налоговым резидентом.

Похожие:

	Анкета клиента/ выгодоприобретателя физического лица, индивидуального... Предоставление Предприятием товаров/работ/услуг клиентам осуществляется только при положительном результате авторизации операций....		Анкета физического лица-клиента /Представителя клиента/Выгодоприобретателя... Представителя клиента/Выгодоприобретателя клиента/Бенефициарного владельца клиента
	Анкета клиента физического лица / представителя клиента / выгодоприобретателя... Анкета клиента физического лица / представителя клиента / выгодоприобретателя – физического лица / бенефициарного владельца		Анкета клиента индивидуального предпринимателя Анкета клиента – индивидуального предпринимателя, физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной...
	Анкета клиента индивидуального предпринимателя Анкета клиента – индивидуального предпринимателя, физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной...		Анкета клиента ...
	Анкета клиента для физического лица		Пример заполнения Анкеты выгодоприобретателя физического лица анкета... Основание, свидетельствующее о том, что клиент действует к выгоде другого лица, агентский договор, договор поручения, договор комиссии,...
	Анкета Клиента физического лица Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской...		Анкета клиента (для физического лица) Ценным бумагам, указывается Клиент. Депозитарий перечисляет Клиенту денежные средства в соответствии с банковскими реквизитами Клиента,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru