Форма № 2.4.
КЛИЕНТ:
___________________________________
(наименование организации/ФИО или код клиента)
Анкета бенефициарного владельца Клиента1
Заполняется впервые Изменение анкетных данных Обновление анкетных данных
Бенефициарным владельцем Клиента признается «физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц), владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ КЛИЕНТА
|
|
Ф.И.О. (полностью): __________________________________________________________________________________________________________________________
Гражданство: ________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________________________________________________________________________________________________________________________
Место рождения (страна, населенный пункт): _____________________________________________________________________________________________________
ИНН (при наличии): ___________________________________________________________________________________________________________________________
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность
|
вид: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
серия: _________________________________________ номер: _________________________________________ дата выдачи:_________________________________
орган, выдавший документ: ____________________________________________________________________________________________________________________
код подразделения (при наличии): ______________________________________________________________________________________________________________
|
Адреса
|
Место жительства (регистрации): _______________________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес (с указанием индекса):__________________________________________________________________________________________________________
Фактическое место пребывания (проживания): ____________________________________________________________________________________________________
|
Средства связи:
|
Номер(а) телефонов с указанием кода:
|
Номер(а) факсов с указанием кода:
|
Адреса электронной почты и номера ICQ
|
|
|
|
|
|
|
Данные миграционной карты бенефициарного владельца - иностранного гражданина или лица без гражданства:
|
номер:______________________________________________________________________________________________________________________________________
дата начала срока пребывания: _________________________________________ дата окончания срока пребывания: ________________________________________
|
Данные документа, подтверждающего право бенефициарного владельца иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
|
вид: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
серия (при наличии): номер: ___________________________________________________________________________________________________________________
дата начала срока действия права пребывания (проживания):_______________________________________________________________________________________
дата окончания срока действия права пребывания (проживания): ____________________________________________________________________________________
|
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ У БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА СЧЕТОВ В БАНКАХ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ГОСУДАРСТВЕ (НА ТЕРРИТОРИИ), КОТОРОЕ (КОТОРАЯ) НЕ ВЫПОЛНЯЕТ РЕКОМЕНДАЦИИ ГРУППЫ РАЗРАБОТКИ ФИНАНСОВЫХ МЕР БОРЬБЫ С ОТМЫВАНИЕМ ДЕНЕГ (ФАТФ)
|
такие счета отсутствуют такие счета имеются
|
Бенефициарный владелец является иностранным публичным должностным лицом2, или должностным лицом публичных международных организаций, или лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
|
Да Нет
|
Бенефициарный владелец является по отношению к вышеуказанным лицам
|
супругом/супругой родителем сыном/дочерью дедушкой/бабушкой внуком/внучкой полнородным братом/полнородной сестрой неполнородным братом/неполнородной сестрой усыновителем усыновленным/усыновленной Бенефициарный владелец не является по отношению к вышеуказанным лицам супругом/супругой или близким родственником3
|
Место работы (указать страну, город, наименование органа/ведомства/предприятия) и должность Бенефициарного владельца/супруга/супруги или близкого родственника Бенефициарного владельца – иностранного публичного должностного лица, должностного лица публичных международных организаций или лица, занимающего государственные и другие вышеуказанные должности в Российской Федерации, для близких родственников и супругов указать степень родства либо статус (супруг или супруга)
|
Клиент/Представитель Клиента подтверждает достоверность указанной выше информации и обязуется незамедлительно предоставлять информацию об изменении данных, указанных в настоящей Анкете
|
|
Д ата заполнения Анкеты: _______________________________
П ОДПИСЬ И / ИЛИ ОБРАЗЕЦ
ОТТИСКА ПЕЧАТИ КЛИЕНТА/
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА _______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(подпись) (образец оттиска печати) (должность и/или фамилия, инициалы)
|
|
ДЛЯ СЛУЖЕБНЫХ ОТМЕТОК (заполняется сотрудником ООО «Инвестиционная компания «Ди Си Кэпитал»):
Ф.И.О., должность, лица, заполнившего Анкету в электронном виде, или Ф.И.О., подпись лица, заполнившего Анкету в бумажном виде
|
|
|
1 Анкета бенефициарного владельца Клиента предназначается для предоставления Общество с ограниченной ответственностью "Инвестиционная компания «Ди Си Кэпитал»", ОГРН: 1067746574147, а также правопреемнику/правопреемникам вышеуказанного/вышеуказанных юридического лица/юридических лиц. Анкета бенефициарного владельца Клиента может быть предоставлена иным лицам, предусмотренным соответствующим договором/договорами, заключенным/заключенными Клиентом с любым из вышеуказанных юридических лиц.
2 В соответствии с действующим законодательством, под иностранным публичным должностным лицом понимается любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
3 В соответствии с действующим законодательством, под близкими родственниками понимаются родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушка, бабушка, внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные.
|
