Анкета клиента – индивидуального предпринимателя, физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной практикой
При заполнении сведений не должно быть пустых граф, при отсутствии реквизита проставляется «нет»
Часть 1. Заполняется клиентом
Сведения (документы), получаемые в целях идентификации индивидуального предпринимателя/ физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной практикой
Фамилия, имя и отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая)
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Наименование
Серия Номер
Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ
Код подразделения (если имеется)
|
Данные миграционной карты*
|
Номер
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ*
|
Наименование
Номер/серия (если имеется)
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
|
Почтовый адрес
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Номера контактных телефонов и факсов
|
|
Основные виды деятельности
|
ОКВЭД
|
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
|
Номер Дата
Наименование регистрирующего органа
Место регистрации
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности
|
Вид
Номер
Дата выдачи лицензии
Кем выдана
Срок действия
Перечень видов лицензируемой деятельности
|
Режим налогообложения
|
 Общий
|
Упрощенный
|
Вмененный
|
Банк, через который планируется осуществлять налоговые отчисления
|
|
* - поле заполняется только для иностранного гражданина, лица без гражданства
2. Сведения, получаемые в целях установления и идентификации Выгодоприобретателей и Бенефициарных владельцев
Сведения о наличии/ отсутствии выгодоприобретателей (лиц, к выгоде которых действует клиент на основании агентского договора, договора поручения, комиссии, доверительного управления)
|
НЕТ Выгодоприобретатели отсутствуют
(При проведении банковских операций и иных сделок действую от своего имени и за свой счет, с целью получения выгоды для себя (не в пользу третьего лица)
ДА Выгодоприобретатели имеются
(При наличии отметки в данной графе необходимо заполнить соответствующее приложение. Если выгодоприобретателей несколько, то форма, представленная Банком, заполняется на каждого выгодоприобретателя отдельно)
|
Сведения о бенефициарных владельцах
Имеется ли у Вас Бенефициар – лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно имеет возможность контролировать Ваши действия
|
Нет
Да (необходимо заполнить Приложение «Сведения о бенефициарном владельце» на каждого бенефициарного владельца отдельно)
|
3.Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений
Сведения о целях установления деловых отношений с Банком
|
Кассовое обслуживание:
в рублях
в иностранной валюте
Инкассация
Кредитование
Зарплатные проекты
Внешнеэкономическая деятельность (укажите страны, в которые/из которых будут осуществляться платежи)
………………………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………………………..…
В том числе, осуществление переводов денежных средств на счета лиц-нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан, по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан
Получение банковских гарантий
Иное (указать) ………………………………………………………………………………………………………………….……….….
………………………………………………………………………………………………………………………………
|
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности
|
Сведения о планируемых (текущих) операциях по счету:
Вид операции
|
Планируемое количество операций
|
за неделю
|
за месяц
|
за квартал
|
за год
|
Операции по снятию денежных средств в наличной форме
|
от 0 до 2
до 10
свыше 20
|
от 0 до 2
до 10
свыше 20
|
до 5
до 20
до 50
свыше 50
|
до 5
до 20
до 50
свыше 50
|
Сумма операций (общая)
|
………………..
………………..
(сумма и валюта)
|
…………………
…………………
(сумма и валюта)
|
…………………
………………..
(сумма и валюта)
|
………………..
…………………
(сумма и валюта)
|
Проведение вышеуказанных операций не планирую/вышеуказанные операции не совершаются
|
Операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
|
до 5
до 20
до 50
свыше 50
|
до 5
до 20
до 50
свыше 50
|
до 5
до 20
до 50
свыше 50
|
до 5
до 20
до 50
свыше 50
|
Сумма операций (общая)
|
………………..
………………..
(сумма и валюта)
|
………………..
………………..
(сумма и валюта)
|
………………..
………………..
(сумма и валюта)
|
………………..
………………..
(сумма и валюта)
|
Проведение вышеуказанных операций не планирую/вышеуказанные операции не совершаются
|
Укажите виды договоров (контрактов), расчеты по которым собираетесь осуществлять (например, международный контракт), договор купли-продажи, договор аренды, хранения, дарения, мены, ренты, аренды, подряда, перевозки, займа и кредита, найма жилого помещения и др.)
……………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..…
Укажите основных контрагентов и партнеров по бизнесу:
Наименование/ФИО (полностью)
|
ИНН/КИО (при наличии)
|
1
|
|
2
|
|
3
|
|
4
|
|
5
|
|
Планируемые (основные) плательщики и получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете:
Плательщики
(наименование/ФИО (полностью))
|
Получатели
(Наименование/ФИО (полностью))
|
1
|
1
|
2
|
2
|
3
|
3
|
4
|
4
|
5
|
5
|
|
4.Сведения и документы, полученные Банком о финансовом положении Клиента (за исключением Клиентов, период деятельности которых не превышает трех месяцев со дня их регистрации и не позволяет представить в Банк указанные сведения и документы)
В Банк предоставлены следующие копии документов (необходимо представить документы):
|
копия годовой бухгалтерской отчетности:
бухгалтерский баланс;
отчет о финансовом результате.
Не представлено (укажите причину)..………………………………………………………..….
|
копия годовой налоговой декларации;
копия квартальной налоговой декларации;
с отметками налогового органа об их принятии;
без отметки налогового органа об их принятии;
с приложением копии квитанции об отправке заказного письма
с описью вложения (при направлении по почте);
с приложением копии подтверждения отправки на бумажных
носителях (при передаче в электронном виде).
Не представлено (укажите причину)………………………………………………..…………..…
|
Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации (для АО)
Не представлено (укажите причину)………………………………………………………………..
|
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом.
Не представлено (укажите причину)………………………………………..………………………
|
Сведения о наличии/ отсутствии в отношении индивидуального предпринимателя производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в Банк.
|
Отсутствуют
Имеются
|
Сведения о фактах неисполнения индивидуальным предпринимателем своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах.
|
Отсутствуют
Имеются (Укажите причину (очередь неоплаченных документов № 2 либо исполнительный лист))………………………….……………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
|
Данные о рейтинге индиви-дуального предпринимателя, размещенные в сети «Интернет» на сайтах международных рейтинговых агентств («Stsndard & Poor's», «Fitch-Ratings», «Moody's Investors Service» и другие) и национальных рейтинговых агентств.
|
Наименование рейтингового агентства…..………………………………………………………..…
Рейтинг…………………………………………………………………………………………………………………..
Значение………………………………………………………………………………………………………………..
рейтинг отсутствует
|
5.Сведения о деловой репутации
В Банк предоставлены отзывы других клиентов ЗАО «КОШЕЛЕВ-БАНК», имеющих с Клиентом деловые отношения (в произвольной письменной форме, при возможности их получения)
|
ДА
НЕТ (Если нет, укажите причину)
…………………………………………………………………..…………………
|
В Банк предоставлены отзывы других кредитных организаций, в которых индивидуальный предприниматель ранее находился на обслуживании, включая информацию об оценке деловой репутации данного индивидуального предпринимателя (в произвольной письменной форме, при возможности их получения)
|
ДА
НЕТ (Если нет, укажите причину)
………………………………………………………………….………….……….
|
Подтверждаем, что информация, приведенная в настоящей Анкете, является полной и достоверной.
Обязуемся предоставлять в Банк сведения о выгодоприобретателях при проведении операций по агентским договорам, договорам поручения, комиссии, доверительного управления.
При изменении любых сведений, указанных в данной Анкете, сведения будут предоставлены в письменной форме в течение 5 рабочих дней с момента изменения.
Даем согласие на обработку указанных данных и проведение проверки достоверности сведений, а также получение дополнительной информации.
______________________ /___________________/
(подпись) (ФИО полностью)
М.П. (при наличии) Дата заполнения «____»______________ 20___г.
Часть 2. Заполняется сотрудником Банка
Наименование клиента
|
|
Степень (уровень) риска включая обоснование оценки риска
|
Уровень риска
Оценка риска
|
Дата начала отношений с клиентом, в частности дата открытия первого счета (вклада) и дата обновления анкеты (досье) клиента
|
Дата заполнения:
Дата обновления:
|
Фамилия, имя, отчество, должность сотрудника, ответственного за работу с клиентом, в частности сотрудника, открывшего счет и утвердившего открытие счета, куратор счета (если имеется)
|
сотрудник, открывший счет
сотрудник, утвердивший открытие счета
куратор счета
|
Срок хранения анкеты – 5 лет с момента прекращения договорных обязательств
|
|
_______________________________________________________________________________________
Подпись сотрудника Банка, заполнившего анкету, с указанием фамилии, имени, отчества, должности
|
