-
Приложение №3
к Соглашению "О предоставлении услуг на рынке ценных бумаг"
| Анкета Клиента – физического лица
Заполняется клиентом
Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Документ, удостоверяющий личность
Серия и номер
Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ
|
|
Код подразделения (при наличии)
|
|
Номера контактных телефонов и факсов (при наличии)
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
СНИЛС (при наличии)
|
|
Номер миграционной карты
|
|
Дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания
|
с по
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации
|
|
Серия (если имеется) и номер документа
|
|
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) и дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
с по
|
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (если «да» – должность, наименование и адрес работодателя)
|
□ да □ нет
|
Являетесь ли Вы членом семьи иностранного публичного должностного лица, супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным)
|
□ да □ нет
если да, то укажите степень родства
|
Действуете ли Вы от имени иностранных публичных должностных лиц
|
□ да □ нет
|
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций, а также лиц, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
|
□ да □ нет
|
Сведения о бенефициарном владельце (бенефициарных владельцах) клиента (ФИО)1
|
|
Сведения о представителе клиента – ФИО, наименование, дата выдачи, срок действия, номер документа, подтверждающего наличие у лица полномочий представителя клиента
|
|
Сведения о выгодоприобретателе
|
|
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Банком, сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности*
|
|
Сведения о финансовом положении*
|
|
Сведения о деловой репутации*
|
|
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента*
|
|
______ (Подпись, ФИО)
Заполняется сотрудниками Банка
Сведения о результате принятых Банком мер по идентификации бенефициарного владельца
|
В результате анализа совокупности имеющихся у Банка документов и информации о клиенте (ином физическом лице) Бенефициарный владелец идентифицирован.
Бенефициарный владелец:
□ Клиент
□ иное физическое лицо
|
Решение Банка о признании Бенефициарным владельцем клиента иного физического лица с обоснованием принятого решения (в случае выявления такого бенефициарного владельца)
|
Бенефициарным владельцем признано иное физическое лицо:
- ФИО ______________________________________
- обоснование принятого решения (заполняется сотрудником в результате анализа совокупности имеющихся у Банка документов и информации о клиенте (ином физическом лице)_________________
_____________________________________________
|
Дата открытия первого счета
|
|
Сотрудник, принявший решение о приеме клиента на обслуживание, (должность, ФИО)
|
|
Ответственные сотрудник заполнивший (обновивший) анкету (досье) (должность, ФИО)
|
|
Дата оформления анкеты
|
|
Даты обновлений анкеты (досье) клиента
|
|
Дата прекращения отношений с клиентом
|
|
Анкета клиента подлежит хранению в кредитной организации не менее пяти лет со дня прекращения отношений с клиентом
|
Сведения о степени (уровне) риска Клиента, включая обоснование степени (уровня) риска Клиента в соответствии с Положением Банка России № 375-П
|
|
* – сведения заполняются только при высоком уровне риска
Сведения о результатах проверки на причастность к терроризму
|
|
Дата проверки
|
|
|
Результаты проверки
|
|
|
Сведения о результатах проверки на причастность к терроризму по решениям межведомственного координационного органа
|
|
Дата проверки
|
|
|
Результаты проверки
|
|
|
_____ (Подпись сотрудника заполнившего анкету Клиента, ФИО, должность)
______ (Подпись руководителя подразделения, ФИО, должность)
Опросный лист для проведения идентификации клиента – физического лица, индивидуального предпринимателя и лица, занимающегося частной практикой, в целях реализации требований Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ./ The Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ Related Identification Questionnaire (Individuals)
Заполняется на кириллице / Filled in Cyrillic
Клиент – физическое лицо
|
|
Заполняется на латинице / Filled in Latin
Individual
|
Клиент – индивидуальный предприниматель
Иное___________________________________________
|
|
Sole proprietor
Other________________________________________
|
|
|
|
Фамилия Имя Отчество (если имеется):
|
|
Full Name
|
|
|
Адрес места жительства (регистрации):
|
Registered address (number, street, and apt. or suite no., city, state, and ZIP code)
|
|
Страна:
|
|
Country
|
|
|
Почтовый адрес (если отличается)
|
Postal address (if different from above):
|
|
Страна:
|
|
Country
|
|
|
Часть 1
|
|
Part 1.
|
Являетесь ли Вы гражданином или
резидентом США?
|
|
Are you a U.S. Citizen or U.S. Resident?
|
ДА, являюсь* НЕТ, не являюсь
|
YES* NO
|
Если «ДА, является» - выберете вариант ответа:
|
If “YES” - tick the appropriate box below:
|
я являюсь гражданином США
я являюсь налоговым резидентом США
я являюсь владельцем Green Card
я соответствую критериям теста существенного присутствия**
|
I am U.S. Citizen
I am U.S. Resident
I am Green Card Holder
I meet the substantial presence test **
|
Если «НЕТ, не являюсь» – является ли США местом Вашего рождения?
|
If “NO” –is U.S. your birthplace?
|
НЕТ ДА ***
|
NO YES ***
|
Если «ДА», дайте краткое пояснение отсутствия гражданства США:
|
If “YES”, please briefly explain the lack of U.S. citizenship:
|
Подпись лица, заполнившего анкету/ Sign here _____________ /______________________________/ Дата/Date __________________
подпись/Signature ФИО/Full name MM-DD-YYYY
|
* Необходимо предоставить в Банк заполненную форму IRS W-9 (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf) / You must provide to the Bank a completed IRS Form W-9 (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf)
** Клиент является резидентом США, если он провел в США по крайней мере 31 день в течение календарного года и, одновременно, 183 и более дня за последние 3 года, вычисляемые по формуле: количество дней нахождения в США в течение года + 1/3 × количество дней нахождения в США в течение предыдущего года + 1/6 × количество дней нахождения в США в течение позапрошлого года / The client is a U.S. resident, if he was in the United States for at least 31 days during the calendar year and, at the same time, 183 or more days in the last 3 years, calculated from the formula: quantity of days spent in the United States during the year + 1/3 × quantity of days spent in the United States during the previous year + 1/6 × quantity of days spent in the United States during the year before
*** Необходимо предоставить в Банк документ, удостоверяющий личность (паспорт или иной документ государственного образца), свидетельствующий о гражданстве, отличном от гражданства США, копию Сертификата потери гражданства США (Certificate of loss of Nationality of the U.S.) по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США (http://www.state.gov/documents/organization/81609.pdf), а также заполненную форму IRS W-8BEN (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf) / You must provide to the Bank the identification document (passport or other document of the state sample), indicating that your citizenship is other than U.S. citizenship, a copy of the Certificate of loss of Nationality of the U.S. in the Form DS 4083 U.S. Department of State Bureau of Consular Affairs (http://www.state.gov/documents/organization/81609.pdf), and a completed IRS Form W-8BEN (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf).
|
Заполняется на кириллице / Filled in Cyrillic
ЧАСТЬ 2. ЗАПОЛНЯЕТСЯ ГРАЖДАНАМИ И РЕЗИДЕНТАМИ США
|
|
Заполняется на латинице / Filled in Latin
PART 2. FOR U.S. CITIZEN OR U.S. RESIDENT ONLY
|
Фамилия Имя Отчество (если имеется):
|
|
Full name:
|
|
|
|
1. Идентификационный номер налогоплательщика США (TIN):
Номер TIN должен соответствовать имени в поле «ФИО».
Для физических лиц это номер социального страхования (SSN) или идентификационный номер налогоплательщика – физического лица (ITIN) или идентификационный номер работодателя (EIN).
|
1. Taxpayer Identification Number (TIN)
The TIN must match the name in the "Full Name" field.
For individuals, this is your social security number (SSN) or individual taxpayer identification number (ITIN) or employer identification number (EIN).
|
|
2. Заверения
Я подтверждаю, что:
1) я являюсь гражданином США или резидентом США;
2) идентификационный номер налогоплательщика США указан мною верно;
3) предоставленная мной информация является актуальной и достоверной;
4) я обязуюсь предоставить БАНК «АГОРА» ООО документы, подтверждающие статус налогового резидента США в течение 15 рабочих дней с даты заполнения Опросного листа;
5) я обязуюсь уведомить БАНК «АГОРА» ООО об изменении любого факта, указанного в данном Опросном листе, в течение 30 дней с даты их изменения.
|
|
2. Assurances
I certify that:
1) I am a U.S. citizen or U.S. resident
2) the number shown on this form is my correct taxpayer identification number;
3) the information provided by me is relevant and authentic;
4) I undertake to provide to BANK «AGORA» LLC documental proof of the U.S. tax resident status within 15 working days from the date of filling out this Questionnaire;
5) I undertake to notify BANK «AGORA» LLC about each fact change of this Questionnaire within 30 days from the date of the change.
|
3a. Согласие на передачу сведений
1. Настоящим я даю свое согласие и не возражаю против передачи БАНК «АГОРА» ООО предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в IRS согласно требованиям FATCA*, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.
|
3a. Consent to the transfer of information
1. I hereby agree and have no objection against the transfer of BANK «AGORA» LLC information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the IRS according to the FATCA* requirements, to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________
подпись/Signature ФИО/ Full name
Дата/Date ___________________
MM-DD-YYYY
|
3b. Отказ от передачи сведений
1. Настоящим я отказываюсь от предоставления согласия на передачу БАНК «АГОРА» ООО предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в IRS согласно требованиям FATCA, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.
2. Настоящим я подтверждаю, что предупрежден о том, что Банк вправе отказать в совершении финансовых операций; расторгнуть в одностороннем порядке договор с клиентом, предусматривающий оказание финансовых услуг; отказать клиенту в заключении договора, предусматривающего оказание финансовых услуг.
|
|
3b. Refusal to the transfer of information
1. I hereby refuse to consent to the transfer of BANK «AGORA» LLC information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the IRS according to the FATCA requirements, to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.
2. I hereby confirm that he is aware of the rights of the Bank: to refuse financial transactions; to terminate the contract for the provision of financial services, to unilaterally; to refuse to conclude a contract for the provision of financial services.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________
подпись/Signature ФИО/ Full name
Дата/Date ___________________
MM-DD-YYYY
|
* Закон США о налоговой дисциплине в отношении иностранных счетов / Foreign Account Tax Compliance Act
|
Часть 3. Заполняется, если клиент является гражданином или резидентом иностранного государства, кроме США или России.
|
|
Part 3. Filled, if the client is a citizen or resident of foreign country, except The United States or Russia.
|
Фамилия Имя Отчество (если имеется):
|
|
Full name:
|
1. Подтверждение статуса иностранного налогоплательщика
|
|
1. Confirmation of the status of the foreign taxpayer
|
Являетесь ли Вы нерезидентом по отношению к Российской Федерации?
|
|
Are you a non-resident in relation to the Russian Federation?
|
ДА НЕТ
|
|
YES NO
|
Если «ДА», то укажите, гражданство какой страны Вы имеете
|
|
If "YES", please specify what citizenship you have
|
|
|
|
Имеете ли Вы одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства?
|
|
Do you have at the same time with the citizenship of the Russian Federation citizenship of a foreign state?
|
ДА НЕТ
|
|
YES NO
|
Если «ДА», то укажите, гражданство какой страны Вы имеете
|
|
If "YES", please specify what citizenship you have
|
|
|
|
Имеете ли Вы одновременно с гражданством Российской Федерации вид на жительство в иностранном государстве?
|
|
Do you have residency permits in the foreign state at the same time with the citizenship of the Russian Federation?
|
ДА НЕТ
|
|
YES NO
|
Если «ДА», то укажите, вид на жительство в какой стране Вы имеете
|
|
If "YES", please specify in what state you have residency permits
|
|
|
|
Укажите налоговым резидентом какой страны Вы являетесь и Ваш идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Please specify in what country you are the tax resident and your tax identification number.
|
|
|
|
2. Заверения
Я подтверждаю, что:
1) предоставленная мной информация является актуальной и достоверной;
2) я обязуюсь предоставить БАНК «АГОРА» ООО документы, подтверждающие статус иностранного налогового резидента в течение 15 рабочих дней с даты заполнения Опросного листа;
3) я обязуюсь уведомить БАНК «АГОРА» ООО об изменении любого факта, указанного в данном Опросном листе, в течение 30 дней с даты их изменения.
|
|
2. Assurances
I certify that:
1) the information provided by me is relevant and authentic;
2) I undertake to provide to BANK «AGORA» LLC documental proof of the foreign tax resident status within 15 working days from the date of filling out this Questionnaire;
3) I undertake to notify BANK «AGORA» LLC about each fact change of this Questionnaire within 30 days from the date of the change.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________________/ Дата / Date ___________________
подпись/Signature ФИО/ Full name MM-DD-YYYY
|
Укажите, Вы согласны (3а) ИЛИ отказываетесь (3b) от передачи сведений в иностранный налоговый орган страны, резидентом которой Вы являетесь. / Specify, You agree to (3a) OR refuse (3b) from transfer information to foreign tax authorities in the country of residence.
|
3a. Согласие на передачу сведений
1) Настоящим я даю свое согласие и не возражаю против передачи БАНК «АГОРА» ООО предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в иностранный налоговый орган, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.
|
|
3a. Consent to the transfer of information
1) I hereby agree and have no objection against the transfer of BANK «AGORA» LLC information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the foreign tax authority and to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________________/ Дата / Date ___________________
подпись/Signature ФИО/ Full name MM-DD-YYYY
|
3b. Отказ от передачи сведений
1) Настоящим я отказываюсь от предоставления согласия на передачу БАНК «АГОРА» ООО предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в иностранный налоговый орган, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.
2) Настоящим я подтверждаю, что предупрежден о том, что Банк вправе отказать в совершении финансовых операций; расторгнуть в одностороннем порядке договор на оказание финансовых услуг; отказать в заключении договора на оказание финансовых услуг.
|
|
3b. Refusal to the transfer of information
1) I hereby refuse to consent to the transfer of BANK «AGORA» LLC information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the foreign tax authority and to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.
2) I hereby confirm that he is aware of the rights of the Bank: to refuse financial transactions; to terminate the contract for the provision of financial services, to unilaterally; to refuse to conclude a contract for the provision of financial services.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________________/ Дата / Date ___________________
подпись/Signature ФИО/ Full name MM-DD-YYYY
| Часть 4. Служебная информация. Заполняется сотрудниками Банка. / Part 4. Service information. Completed by the staff of the Bank.
ФИО Клиента:__________________________________________________________________________________________
№ Клиента в АБС Банка:
Опросный лист получен «____»____________________20_ _г.
ФИО сотрудника Банка:__________________________________________________________________________________
Подпись ______________________
Должность сотрудника: _________________________________________________________________________________
Срок получения от Клиента документов, подтверждающих его идентификацию в качестве клиента – иностранного налогоплательщика (в течение 15 рабочих дней с даты заполнения Опросного листа):
«______» ___________________________20 __г.
Подтверждающие документы получены «______» ___________________________201_г.
Истек срок получения от Клиента документов, подтверждающих его идентификацию в качестве клиента – иностранного налогоплательщика
ФИО сотрудника Банка:__________________________________________________________________________________
Подпись ______________________
Должность сотрудника: _________________________________________________________________________________
Клиент относится к категории клиента – иностранного налогоплательщика
|
ДА, США
|
ДА, иного государства
|
НЕТ
|
Дата принятия решения «______» ___________________________20__г.
ФИО сотрудника Банка, принявшего решение:______________________________________________________________
Подпись ______________________
Должность сотрудника Банка, принявшего решение:_________________________________________________________
|
