1
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
2
|
Гражданство
|
|
3
|
Имеете ли Вы вид на жительство в каком-либо государстве? Да Нет
Если Вы ответили «Да», укажите в каком именно государстве________________________
|
4
|
Дата и место рождения
|
|
5
|
Укажите страну постоянного проживания________________________
|
6
|
Вы являетесь резидентом РФ / нерезидентом РФ
|
7
|
Адрес Места жительства (регистрация)
|
Индекс
|
|
Страна
|
|
Адрес
|
|
8
|
ИНН (при наличии)
|
|
9
|
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)
|
|
10
|
Являетесь ли Вы индивидуальным предпринимателем? Да Нет
Являетесь ли Вы лицом, занимающимся в установленном з-ом РФ порядке частной практикой? Да Нет
Если Вы ответили «Да», укажите реквизиты документа, подтверждающего соответсвующую регистрацию и, при наличии, данные о лицензии на осуществление определенного вида деятельности
|
Свидетельство о государственной регистрации
|
Дата
|
|
Рег. номер.
|
|
Орган регистрации
|
|
Место регистрации
|
|
ИНН
|
|
Сведения о лицензии на осуществление определенного вида деятельности
|
Вид лицензии
|
|
Номер
|
|
Орган, выдавший лицензию
|
|
Дата выдачи лицензии
|
|
cведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с организацией,
|
|
сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности (сведения о планируемых операциях)
|
|
сведения (документы) о финансовом положении
|
|
сведения о деловой репутации
|
|
сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества
|
|
11
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность
|
Вид документа
|
|
Номер
|
|
Серия
|
|
Орган, выдавший документ
|
|
Код подразделения
|
|
Дата выдачи
|
|
12
|
Данные миграционной карты,
|
Номер карты/ документа
|
|
Дата начала срока пребывания в РФ
|
|
Дата окончания срока пребывания в РФ
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
Номер документа
|
|
Серия документа
|
|
Дата начала срока права пребывания /проживания в РФ
|
|
Дата окончания срока права пребывания /проживания в РФ
|
|
13
|
Контактная информация
|
Почтовый адрес
|
|
Телефон/факс
|
|
e-mail
|
|
14
|
Сведения о представителе1
|
Наименование/ФИО:
|
наименование документа, подтверждающего полномочия:
|
Дата выдачи документа, срок полномочий:
|
15
|
Сведения о выгодоприобретателе2
|
Наименование /ФИО:
|
Основание действий к выгоде третьего лица _______________________
|
16
|
Сведения о бенефициарном владельце3
|
ФИО и Сведения о документе, удостоверяющем личность-
|
Обоснование о признании организацией иного физического лица бенефициарным владельцем-
|
17
|
Являетесь ли Вы иностранным налогоплательщиком? Да Нет
Если Вы ответили «Да», укажите налогоплательщиком какого государства Вы являетесь?______________
|
18
|
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом / его родственником Да Нет
|
19
|
В случае если клиент является лицом , указанным в п.п.1 п.1. статьи 7.3. Федерального закона
Должность клиента _____________________________________
|
20
|
В случае если клиент является родственником лица , указанного в п.п.1 п.1. статьи 7.3. Федерального закона
Степень родства ___________________________ или статус супруг/ супруга Да Нет
|
21
|
Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с организацией
|
|
22
|
Сведения о целях ФХД (сведения о планируемых операциях)
|
|
23
|
Сведения о финансовом положении
|
|
24
|
Сведения о деловой репутации
|
|
25
|
сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества (для ИПДЛ обязательно)
|
|
26
|
Дата начала отношений с клиентом
|
27
|
Дата заполнения анкеты (досье)
|
Дата обновления анкеты (досье)
|
28
|
Образец подписи ( в случае документарного заполнения Анкеты)
|
ФИО клиента
|
Дата предоставления сведений
|
|
|
|
