Приложение 2.1.
к Регламенту оказания брокерских услуг ЗАО «ИК «Питер Траст»
Договор на брокерское обслуживание № ______________
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
КЛИЕНТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ * ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ *
Анкета на Представителя заполняется с 1 по 13 пункт, 25 пункт;
Анкета на Выгодоприобретателя заполняется с 1 по 13 пункт, с 23 по 25 пункт
1. Фамилия, Имя, Отчество
|
|
2. Дата и место рождения
|
|
3. Гражданство
|
4. Реквизиты документа, удостоверяющем личность
|
Наименование документа
|
|
Серия (если имеется) и номер документа
|
|
Дата выдачи документа
|
|
Наименование органа, выдавшего документ
|
|
Код подразделения (если имеется)
|
|
5. Данные миграционной карты*
|
Номер карты
|
|
Дата начала срока пребывания в Российской Федерации
|
|
Дата окончания срока пребывания в Российской Федерации
|
|
6. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации*
|
Серия (если имеется) и номер документа
|
|
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) (в случае, если наличие указанных данных предусмотрено законодательством Российской Федерации
|
|
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания) если наличие указанных данных предусмотрено законодательством Российской Федерации
|
|
7. Адрес места жительства (регистрации)
|
Страна
|
|
Индекс
|
|
Город
|
|
Область
|
|
Улица
|
|
Дом корпус/литер/строение кв.
|
|
8. Адрес места пребывания (если отличен от места жительства (регистрации))
|
Страна
|
|
Индекс
|
|
Город
|
|
Область
|
|
Улица
|
|
Дом корпус/литер/строение кв.
|
|
9. Реквизиты для связи
|
Мобильный телефон (Код страны, оператора, номер)
|
|
Телефон (код страны, код города, номер)
|
|
Факс (код страны, код города, номер)
|
|
Электронный адрес
|
|
10. ИНН (если имеется)
|
|
11. СНИЛС (заполняется клиентом и представителем клиента)
|
|
12. Наличие статуса публичного должностного лица. указанного в п.п. 1 п.1. ст. 7.3 Федерального закона **
|
- иностранного публичного должностного лица, его
супруга, близкого родственника или действие в интересах
такого лица;
- должностного лица публичной международной
организации;
- лица, занимаемого (замещающего) государственные и
приравненные к ним должности в Российской Федерации в
трактовке ст.7.3. 115-ФЗ от 07.08.2001г.
|
□ да , ________________________________________________ (указать наименование должности, наименование страны
□ нет
|
13. Степень родства либо статус (супруг, супруга) по
отношению к лицу, указанному в пункте 12 Анкеты
|
□ нет
□ да ,
_______________________________________________
(указать статус)
|
ФИО или наименование уполномоченного представителя
|
|
Наименование и реквизиты документа, на основании которого
действует представитель ( дата выдачи, срок выдачи, номер документа)
|
|
14. Банковские реквизиты
|
Наименование банка
|
|
р/сч
|
|
кор/сч
|
|
БИК
|
|
ИНН Банка
|
|
15. Сведения о бенефициарных владельцах***
|
□ да ,
(предоставить сведения о бенефициарном владельце по форме «Сведения о физическом лице-бенефициарном владельце» (приложение к Анкете).
□ нет
(предоставить подписанную собственноручно форму «Сведения о физическом лице-бенефициарном владельце»)
|
16. Сведения о выгодоприобретателях****
|
□ нет
□ да ,
(предоставить сведения на выгодоприобретателя по форме Анкеты физического/юридического лица)
|
ФИО или наименование выгодоприобретателя
|
|
Реквизиты документа, на основании которого лицо действует к выгоде другого лица
|
|
17. Данные об уполномоченном представителе –
действующем на основании доверенности (договора)*****
|
□ нет
□ да ,
(предоставить сведения о представителе по форме Анкеты физического/юридического лица, копию удостоверения личности, доверенность (иной документ).
|
ФИО или наименование уполномоченного представителя
|
|
Наименование и реквизиты документа, на основании которого
действует представитель
|
|
18. Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений
|
□ Брокерское обслуживание
□ Операции на фондовом рынке
□ Операции на срочном рынке
□ Купля-продажа валюты
□ Доверительное управление
□ Иное (указать)
|
19. Сведения о финансовом положении
(сведения предоставляются по отдельному запросу)
|
Наличие сведений о финансовом положении
(С целью подтверждения финансового положения предоставить сведения об отсутствии процедуры банкротства в произвольной форме со ссылкой на официальные источники, и/или выписку со счета (счетов) в банке, и/или выписку с лицевого счета регистратора, и/или выписку со счета депо депозитария, свидетельствующих о наличии денежных средств или иного имущества, и/или документ, подтверждающий владение движимым или недвижимым имуществом, или иной документ, подтверждающий финансовое положение;
Физическое лицо - нерезидент предоставляет справку из иностранного банка, подтверждающую его платежеспособность).
□ да
________________________________________________ (указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
20. Сведения о деловой репутации
(сведения предоставляются по отдельному запросу)
|
Наличие положительной деловой репутации
(С целью подтверждения деловой репутации предоставить документ, подтверждающий деловую репутацию (сведения об отсутствии исполнительного производства в произвольной форме со ссылкой на официальные источники), и/или сведения о положительной кредитной истории (наличие действующих кредитного договора, договора об ипотеке, кредитных карт), и/или справка об отсутствии дисквалификации и/или справка об отсутствии судимости и/или иной документ, подтверждающий деловую репутацию.
Физическое лицо - нерезидент предоставляет справку из иностранного банка, подтверждающую его платежеспособность).
□ да
___________________________________________
(указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
21. Сведения об источниках происхождения денежных средств или иного имущества
(сведения предоставляются по отдельному запросу)
|
Наличие сведений об источниках происхождения денежных средств.
(С целью предоставления сведений предоставить документ, подтверждающий ведение трудовой деятельности (справка, контракт, договор) и/или копию налоговой декларации и/или сведения о ведении индивидуальной предпринимательской деятельности (бизнеса), или сведения об иных документах, подтверждающих источники происхождения денежных средств, в т.ч. в произвольной форме)
□ да
______________________________________________
(указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
22. Подтвердите факт получения грантов, или иных видов безвозмездной финансовой помощи, полученной от иностранных некоммерческих неправительственных организаций или от представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ
|
□ да
___________________________________________
(указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
23. Подтвердите факт участия в федеральных, региональных либо муниципальных целевых программах или национальных проектах
|
□ да
___________________________________________
(указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
24. Подтвердите факт получения: субсидий, грантов или иных, бюджета РФ или муниципального бюджета государственной поддержки за счет средств федерального бюджета
|
□ да
___________________________________________
(указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
25. Подтвердите факт учреждения или руководства некоммерческой неправительственной организацией, ее отделением, филиалом или представительством на территории РФ
|
□ да
___________________________________________
(указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
|
|
Я, _______________________________________________________________________________________,
подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь незамедлительно информировать обо всех изменениях представленной информации. Соглашаюсь нести всю ответственность и риски, связанные с оказанием и результатами услуг вследствие предоставления неполной, неточной, недостоверной информации или недействительности документов. В случае возникновения оснований возможного совершения операций к выгоде третьих лиц, не указанных в данной анкете, обязуюсь в письменном виде предоставить сведения о выгодоприобретателе в форме анкеты юридического лица или физического лица, а также подлинники или надлежащим образом заверенные копии документов, содержащие такие сведения.
В соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации подтверждаю согласие на обработку персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение, а также на передачу данных третьим лицам при условии обеспечения конфиденциальности и безопасности персональных данных при обработке. Целью обработки персональных данных является осуществление обязанностей, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано в случае прекращения договорных отношений путем предоставления письменного заявления.
Уведомление об уничтожении персональных данных вручается по месту нахождения ЗАО «ИК «Питер Траст» при условии соблюдения действующего законодательства Российской Федерации об архивном деле.
|
|
Образец подписи Дата заполнения анкеты: «___» ____________ 20__ г
_____________________ /______________________/
Подпись ФИО
* указанные сведения устанавливаются в отношении граждан и лиц без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации.
* * публичное должностное лицо (ПДЛ):
- иностранное публичное должностное лицо – назначаемое или избираемое лицо, занимающие (занимавшее) какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, лицо, выполняющее (выполнявшее) какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия. В том числе: главы государств или правительств, ведущие политики, высшие правительственные чиновники, высшие должностные лица судебных органов, высшие военные чиновники, руководители государственных корпораций, высшие должностные лица политических партий, члены правящих королевских семей, члены коллегий аудиторов и члены советов директоров центральных банков, послы. При этом статус публичного должностного лица сохраняется в течение 1 года после отставки;
- должностные лица публичных международных организаций – граждане РФ или иностранных государств, уполномоченных действовать от имени публичной международной организации. К данной категории ПДЛ не относятся руководители публичных международных организаций среднего звена или лица, занимающие более низкие позиции;
- лица, замещающие (занимающие) государственные должности РФ, должности членов Совета директоров ЦБ РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечени должностей, определяемые Президентом РФ;
К категории публичного должностного лица также относятся родственники данного лица и его ближайшее окружение. Родственники: близкие члены семьи, такие как супруги или лица, которые считаются супругами по национальному праву государства (гражданские браки), дети и супруги детей или лица, которые считаются супругами детей по национальному праву государства; родители, братья, сестры и кровные родственники, а также ставшие близкими в результате брака (например, сводные братья). Ближайшее окружение: партнеры по бизнесу, личные советники/консультанты, лица, которые получают значительную материальную выгоду ввиду отношений с таким лицом, совместное владение юридическим лицом, а также юридические лица, принадлежащие близким деловым партнерам публичного должностного лица или созданные к выгоде публичного должностного лица.
*** - бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента
**** – выгодоприобретатель – юридическое или физическое лицо, к выгоде которого действует клиент в рамках заключаемого договора;
***** представитель – лицо, действующее от имени и в интересах клиента в рамках заключаемого договора на основании доверенности (иного документа);
Все поля анкеты обязательны для заполнения, в случае отсутствия информации – ставится прочерк
Для служебных отметок
|
ФИО и должность отрудника_*______________________________________________________________________________________
|
Дата:
|
|
Подпись:
|
|
* -сведения о сотруднике, заполнившем анкету/сведения о клиенте (представителе) (ФИО и подпись) в случае представления анкеты на бумажном носителе |
