Приложение 1а
АНКЕТА
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Тип физического лица
|
Физическое лицо Индивидуальный предприниматель
|
1. Основные идентификационные сведения о физическом лице
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Фамилия, имя на иностранном языке (для нерезидентов)
|
|
Гражданство (подданство)
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
наименование (вид) документа;
серия и номер документа;
дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ;
код подразделения (если имеется)
|
|
Данные миграционной карты:
серия и номер карты;
дата начала и дата окончания срока пребывания
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в РФ:
наименование документа;
серия и номер документа;
дата начала действия права пребывания (проживания)
дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Является ли анкетируемый иностранным публичным должностным лицом или должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации?
|
Нет Да
|
Является ли анкетируемый аффилированным лицом вышеуказанного лица – супругой (ом), близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителем, ребенком, дедушкой, бабушкой, внуком), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным)
|
Нет
Да ___________________________________________
Указать, кем является
|
Действует ли анкетируемый от имени (к выгоде) вышеуказанного лица или от имени (к выгоде) его аффилированного лица?
|
Нет
Да____________________________________________
Указать, от чьего имени действует
|
2. Сведения об адресе физического лица
Адрес регистрации по месту жительства
|
|
Адрес фактического места жительства (пребывания) (если отличается)
|
|
Почтовый адрес
|
|
3. Сведения о номерах контактных телефонов, факсов и адресе электронной почты
Номера телефонов (включая телефонный код страны и населенного пункта)
|
|
Номера факсов (включая телефонный код страны и населенного пункта)
|
|
Адрес электронной почты (e-mail)
|
|
4. Сведения о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
|
|
Дата присвоения ОГРНИП
|
|
Наименование регистрирующего органа, внесшего запись о присвоении ОГРНИП
|
|
Адрес регистрирующего органа, внесшего запись о присвоении ОГРНИП
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об указанной государственной регистрации
|
|
5. Сведения о лицензиях физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
Вид лицензии
|
|
Вид лицензируемой деятельности
|
|
Номер лицензии
|
|
Серия и номер бланка лицензии
|
|
Дата выдачи лицензии
|
|
Кем выдана лицензия
|
|
Срок действия лицензии
|
|
6. Коды по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (для физических лиц, зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей)
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД)
|
|
7. Иные сведения
Сведения о владении, отсутствии владения счетом в банке, зарегистрированном или имеющем место нахождения в государстве (на территории), которое входит в перечень государств, определяемый в порядке, установленном статьей 6 Федерального закона «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем и финансированию терроризма» (выбрать нужное)
|
Не владеет
Владеет
|
Сведения о наличии Представителя Клиента
|
Нет Да______________________________________
______________________________________
(ф.и.о., наименование)
|
Сведения о наличии Выгодоприобретателя Клиента
|
Нет Да_______________________________________
_______________________________________
(ф.и.о., наименование)
|
Образец подписи Подлинность подписи удостоверяю:
________________________ _________________ (___________________)
Должность, подпись, Ф.И.О
М.П.
Достоверность и актуальность указанных сведений подтверждаю:
__________________________________________________________________________________(____________________)
( подпись, инициалы и фамилия анкетируемого или его уполномоченного представителя)
Лицо, заполнившее анкету ____________________________ ______________ ( ___________________)
Должность, подпись, Ф.И.О
Дата заполнения Анкеты: «___»_________201__
Служебные отметки (заполняется сотрудником ООО ФК «Мегатрастойл)
|
Статус физического лица (выбрать нужное)
|
Клиент
Представитель клиента(ов)
_______________________________________________________
Указать, чей представитель: код или наименование клиента ООО ФК «Мегатрастойл»
____________________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия
Выгодоприобретатель
_______________________________________________________
Указать, по чьим операциям является выгодоприобретателем: код или наименование клиента ООО ФК «Мегатрастойл»
|
Дата следующего обновления Анкеты: «___»_________201
Приложение 1б
АНКЕТА
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1. Организационно-правовая форма и наименование юридического лица
Полное наименование на русском языке
|
|
Сокращенное наименование на русском языке
|
|
Полное наименование на иностранном языке
|
|
Сокращенное наименование на иностранном языке
|
|
Организационно-правовая форма
|
|
Правовой статус на территории РФ
|
резидент
|
нерезидент
|
2. Сведения о регистрации юридического лица – резидента, созданного до вступления в силу Федерального закона «О государственной регистрации юридических лиц» (до 01.07.2002) или юридического лица – нерезидента
Регистрационный номер
|
|
Дата регистрации
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
Серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию
|
|
3. Сведения об основной записи в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
|
|
Дата присвоения ОГРН
|
|
Наименование регистрирующего органа, внесшего запись о присвоении ОГРН
|
|
Серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию
|
|
4. Сведения о постановке на учет в налоговом органе
5. Сведения о коде иностранной организации (для нерезидента)
Код иностранной организации (КИО)
|
|
6. Сведения об адресе юридического лица
Место нахождения, указанное в Едином государственном реестре юридических лиц (для резидентов)
|
|
Место нахождения, указанное в учредительных документах
|
|
Фактический адрес
|
|
Почтовый (ые) адрес (а) для корреспонденции
|
|
Адрес (место нахождения) представительства, отделения, иного обособленного подразделения нерезидента на территории РФ (при наличии)
|
|
7. Контактная информация
Номера телефонов (включая телефонный код страны и населенного пункта)
|
|
Номера факсов (включая телефонный код страны и населенного пункта)
|
|
8. Сведения об адресах электронной почты и адресе сайта в сети Интернет, принадлежащих юридическому лицу
Адрес электронной почты (e-mail)
|
|
Адрес сайта в сети Интернет (Web)
|
|
9. Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
Вид лицензии
|
|
Вид лицензируемой деятельности
|
|
Номер лицензии
|
|
Серия и номер бланка лицензии
|
|
Дата выдачи лицензии
|
|
Кем выдана лицензия
|
|
Срок действия лицензии
|
|
10. Коды форм федерального государственного статистического наблюдения
Общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО)
|
|
Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления (ОКАТО)
|
|
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД)
|
|
11. Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени юридического лица
Должность
|
|
Фамилия/ Фамилия на иностранном языке (для нерезидентов)
|
|
Имя /Имя на иностранном языке (для нерезидентов)
|
|
Отчество
|
|
Гражданство (подданство)
|
|
Дата рождения
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
наименование (вид) документа;
серия и номер документа;
дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ;
код подразделения (если имеется)
|
|
Данные миграционной карты:
серия и номер карты;
дата начала и дата окончания срока пребывания
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
наименование документа;
серия и номер документа;
дата начала действия права пребывания (проживания)
дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Является ли анкетируемый иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации, его супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителем, ребенком, дедушкой, бабушкой, внуком), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным)
|
Нет
Да___________________________________________
Указать, кем является
|
Адрес регистрации по месту жительства
|
|
Адрес фактического места жительства (пребывания) (если отличается)
|
|
12. Сведения о месте нахождения постоянно действующего органа управления (а в случае его отсутствия – иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности)
Место нахождения постоянно действующего органа управления (а в случае его отсутствия – иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени ЮЛ без доверенности)
|
|
13. Сведения о структуре и персональном составе органов управления, а также участниках, владеющих 5 % и более голосов.
Структура и персональный состав органов управления. Указываются:
- в отношении физических лиц: фамилия, имя, отчество, а также наименование, серия (при наличии) и номер документа удостоверяющего личность, ИНН (при наличии)
- в отношении ЮЛ: наименование, ИНН или КИО.
|
|
14. Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, стоимости имущества
Величина уставного (складочного) капитала или величина уставного фонда, стоимости имущества (нужное подчеркнуть)
|
|
15. Сведения об аффилированных лицах юридического лица
Список аффилированных лиц ЮЛ-по каждому лицу указать наименование/Ф.И.О. и основание, по которому данное лицо является аффилированным с ЮЛ. При числе аффилированных лиц более 5, они могут быть представлены отдельным списком без заполнения данного раздела.
|
|
16. Сведения о наличии счетов в иностранных банках
Сведения о владении, отсутствии владения счетом в банке, зарегистрированном или имеющем место нахождения в государстве (на территории), которое входит в перечень государств, определяемый в порядке, установленном статьей 6 Федерального закона «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем и финансированию терроризма» (выбрать нужное)
|
Да
Нет
|
Сведения о наличии Представителя Клиента
|
Нет Да______________________________________
______________________________________
(ф.и.о., наименование)
|
Сведения о наличии Выгодоприобретателя Клиента
|
Нет Да_______________________________________
_______________________________________
(ф.и.о., наименование)
|
Достоверность и актуальность указанных сведений подтверждаю:
___________________________________________________________________________________(____________________)
(должность, подпись, инициалы и фамилия уполномоченного лица)
Дата заполнения Анкеты «____»___________________ 201___г.
Лицо, заполнившее анкету _______________________________ ______________ (___________________________________)
Должность подпись Ф.И.О.
Служебные отметки (заполняется сотрудником ООО ФК «Мегатрастойл»)
|
Статус юридического лица (выбрать нужное)
|
Клиент
Представитель клиента
_______________________________________________________
Указать, чей представитель: код или наименование клиента ООО ФК «Мегатрастойл»
____________________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия
Выгодоприобретатель
_______________________________________________________
Указать, по чьим операциям является выгодоприобретателем: код или наименование клиента
|
Дата следующего обновления Анкеты: «___»_____________________201__г.
|
