Анкета физического лица

Скачать 132.52 Kb.

Название	Анкета физического лица
Тип	Анкета

filling-form.ru > бланк доверенности > Анкета

Утверждено приказом

Генерального директора

№13/2016 от 20.02.2016

Анкета физического лица

 Клиент *  выгодоприобретатель  Представитель

Дата заполнения
Дата начала деловых отношений с клиентом (заполняется Клиентским отделом)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
ИНН (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства (указывается в случае отличия от адреса регистрации)
Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции)
Гражданство
Документ, удостоверяющий личность
Тип документа
Серия, номер
Когда, кем выдан, код подразделения
Для нерезидентов - данные миграционной карты
Серия, номер
Срок пребывания (с / по)
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации
Тип документа
Серия, номер
Когда, кем выдан
Срок пребывания / проживания (с / по)
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя***
ОГРНИП
Дата регистрации
Наименование регистрирующего органа
Банковские реквизиты
Получатель платежа
Расчетный/лицевой счет
Банк, город банка
БИК
Корреспондентский счет
Средства и способ связи
Телефон(ы)
Факс
E-mail
Источник средств клиента для инвестирования:
 собственные сбережения; наследство; подарки;  дивиденды; имущество в собственности;  другое (указать)_________
Сведения о бенефициарном владельце клиента**
 ФИО_______________________________________________________________________  Бенефициарным владельцем признаю себя
Сведения об уполномоченном представителе клиента**
 ФИО, дата и место рождения/Наименование, ИНН________________________________________________________________  ФИО, дата и место рождения/Наименование, ИНН________________________________________________________________
Сведения о принадлежности к следующим категориям лиц:
1. Иностранным публичным должностным лицам				 да	 нет	В случае положительного ответа, необходимо в разделе «Дополнительная информация» раскрыть о данном лице следующие сведения: ФИО, должность, место работы, основной источник дохода, степень родства с должностным лицом.
2. Должностным лицам публичной международной организации				 да	 нет
3. Лицам замещающим (занимающим): государственную должность Российской Федерации; должность члена Совета директоров ЦБ РФ; должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ; - должность в ЦБ РФ, государственных корпорациях, иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенных в перечни должностей, определяемые Президентом РФ.				 да	 нет
4. Родственникам и/или ближайшему окружению вышеперечисленных должностных лиц.				 да	 нет
5. Иностранным налогоплательщикам: - являетесь гражданином иностранного государства; - имеете разрешение на постоянное пребывание в иностранном государстве; - долгосрочно пребываете в иностранном государстве.				 да	 нет	В случае положительного ответа, необходимо в разделе «Дополнительная информация» указать наименование государства, реквизиты разрешения на постоянное пребывание, срок долгосрочного пребывания
6. Налоговым резидентам США:				 да	 нет
Являетесь ли Вы гражданином США?				 да	 нет
 Идентификационный номер налогоплательщика (ITIN)			 Номер социального страхования (SSN)
Имеете ли Вы Вид на жительство в США (United States Permanent Resident Card)?				 да	 нет
Номер		Срок действия:	с					по
Располагаете ли Вы «существенным присутствием»**** в США в текущем календарном году?				 да	 нет
Действие к выгоде иного лица (выгодоприобретателя)							• да		• нет
Информация о выгодоприобретателе*****:
Информация о законном представителе клиента******
ФИО
Статус	 родитель  усыновитель  опекун  попечитель
Документ о назначении опекуна (попечителя)
Информация о лице, не достигшем совершеннолетия или являющимся ограниченно дееспособным*******
ФИО, дата и место рождения
Данные доверенности или иного документа, удостоверяющего полномочия Представителя*******
Доверитель
Наименование документа
Номер и дата выдачи

Дополнительная информация

Образец подписи********

/ ________________

ФИО

Подпись законного представителя ______________________/ ____________________

ФИО

*В случае действия в интересах выгодоприобретателя, Клиент также обязан предоставить идентификационные данные выгодоприобретателя (анкету физического / юридического лица).

**Заполняется о каждом лице, действующим от имени Клиента по доверенности, а также предоставляется анкета на каждого уполномоченного представителя (анкета физического/юридического лица).

*** В случае если Клиент – лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, он обязан заполнить Приложение 1 Сведения о финансово-хозяйственной деятельности и деловой репутации физического лица, зарегистрированного как индивидуальный предприниматель к настоящей Анкете.

**** В случае если Клиент находился в США не менее 31 дня в течение года, и при этом сумма чисел дней, проведенных в США в последние три года, умноженных на определенные веса (текущий год — 1, прошлый — 1/3, позапрошлый — 1/6), составляет не менее 183 дней.

***** Для физического лица - ФИО, дата и место рождения, для юридического лица - полное наименование, ИНН, а также предоставляется анкета физического/юридического лица на каждого выгодоприобретателя.

****** Заполняется только для анкеты клиента, не достигшего совершеннолетия или являющегося ограниченно дееспособным, а также предоставляется анкета на каждого законного представителя.

******* Заполняется только для анкеты Представителя.

******** В случае если Клиент – лицо, не достигшее совершеннолетия или являющееся ограниченно дееспособным, данное поле может не заполняться.

Для служебных отметок

Дата приема «___» ___________ 20___г.

Вх.№ _________________

ФИО сотрудника, подпись ___________/______________

Дополнительная информация

Приложение 1

к Анкете физического лица

Сведения о деловой репутации

физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя

Дата заполнения
Фамилия
Имя
Отчество
ИНН
Дата рождения
Место рождения

Деловая репутация:

-отсутствие производства по делу о несостоятельности (банкротстве):	 да	 нет
-отсутствие вступивших в силу решений судебных органов о признании Клиента несостоятельным (банкротом):	 да	 нет
-отсутствие производства о прекращении деятельности лица в качестве индивидуального предпринимателя в принудительном порядке:	 да	 нет
-отсутствие фактов возбуждения уголовных дел, которые не были прекращены на дату представления документов, в отношении которых лицо выступает в качестве подозреваемого или обвиняемого, а также неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности и/или преступления против государственной власти:	 да	 нет
-отсутствие фактов привлечения к административной ответственности с назначением административного наказания в виде дисквалификации:	 да	 нет
-отсутствие фактов применения налоговых санкций:	 да	 нет
-отсутствие фактов неисполнения денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах:	 да	 нет
-отсутствие претензий и дисциплинарных санкций со стороны СРО и уполномоченного регулирующего органа:	 да	 нет
-отсутствие убытков по данным бухгалтерской отчетности за предшествующие два года:	 да	 нет
-отсутствие существенного отличия официальной зарплаты персонала от среднерыночной:	 да	 нет

Приложение 2

к Анкете физического лица

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ К АНКЕТЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

1. Сведения о целях установления деловых отношений с ЗАО «БФА»:

 получение брокерских услуг

 получение депозитарных услуг

 получение услуг по доверительному управлению ценными бумагами

 иное (указать)

2. Сведения о предполагаемом характере деловых отношений:

 получение услуг на постоянной основе

 проведение разовых операций

 иное (указать)

3. Сведения о видах планируемых операций:

 операции на биржевом рынке

 операции на внебиржевом рынке

 операции на валютном рынке

 операции на товарном рынке

 операции с производными финансовыми инструментами (фьючерсы, опционы и др.)

 операции с нерезидентами

 операции по счетам депо

 иное (указать)

4. Сведения об объеме планируемых операций в течение года:

 до 1 млн рублей, количество операций:

 от 1 млн до 50 млн рублей, количество операций:

 от 50 млн до 100 млн рублей, количество операций:

 свыше 100 млн рублей, количество операций:

 иное (указать)

От имени Клиента

	Рекомендации по заполнению бланка «Анкета зарегистрированного физического лица» Анкета зарегистрированного физического лица (далее – Анкета) должна быть предоставлена регистратору лично зарегистрированным лицом,...		Анкета клиента/ выгодоприобретателя физического лица, индивидуального... Предоставление Предприятием товаров/работ/услуг клиентам осуществляется только при положительном результате авторизации операций....
	Заявление Анкета физического лица, занимающегося в установленном... Заявление Анкета физического лица, занимающегося в установленном законодательством		Пример заполнения Анкеты выгодоприобретателя физического лица анкета... Основание, свидетельствующее о том, что клиент действует к выгоде другого лица, агентский договор, договор поручения, договор комиссии,...
	Анкета клиента физического лица / представителя клиента / выгодоприобретателя... Анкета клиента физического лица / представителя клиента / выгодоприобретателя – физического лица / бенефициарного владельца		«Анкета физического лица» Заявление должно быть подписано руководителем юридического лица и скреплено печатью
	Анкета клиента ...		Анкета физического лица Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание
	«Анкета физического лица» Список документов, необходимых для открытия банковского счета филиалу (представительству) юридического лица-нерезидента		Анкета физического лица Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской...

Анкета физического лица

Похожие: