Заполняется сотрудником Регистратора
Вх. № ___________ от ___ _________________ _______ г.
|
Лицевой счет №_______________ Дата исполнения ______________
|
Принял: ФИО, подпись
|
Исполнил: ФИО, подпись
|
Заявление - Анкета физического лица, занимающегося в установленном законодательством
Российской Федерации порядке частной практикой
|
прошу открыть лицевой счет владельца в реестре акционеров:
прошу внести изменения в информацию лицевого счета владельца в реестре акционеров:
|
|
(наименование эмитента)
|
ОГРН или ИНН эмитента:
|
прошу уведомить почтой об открытии лицевого счета (услуга платная)
в случае отказа прошу направить уведомление об отказе в открытии счета/внесении изменений в информацию счета почтой
|
|
Фамилия, Имя, Отчество:
|
|
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность:
|
|
Серия, номер документа:
|
|
дата выдачи:
|
|
кем выдан:
|
|
|
ИНН зарегистрированного лица (при наличии):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС (при наличии):
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
Место рождения:
|
|
|
|
Дата рождения:
|
|
Гражданство:
|
|
Адрес места жительства (регистрации):
|
Страна:
|
|
Индекс:
|
|
Республика/ край/ область:
|
|
Адрес:
|
|
|
Адрес фактического места жительства (места пребывания):
|
Страна:
|
|
Индекс:
|
|
Республика/ край/ область:
|
|
Адрес:
|
|
|
Телефон (с кодом):
|
|
E-mail:
|
|
Способ предоставления регистратору документов, являющихся основанием для совершения операций:
Почтой Лично (уполномоченным представителем)
|
Способ выплаты доходов по ценным бумагам: перечисление на банковский счет (в случае отсутствия реквизитов для выплаты доходов по ЦБ путем перечисления на банковский счет, выплата доходов осуществляется почтовым переводом по адресу фактического места жительства)
|
Сведения о реквизитах для выплаты доходов по ценным бумагам путем перечисления на банковский счет:
|
р/с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л/с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банк
|
|
Место нахождения Банка (для иностранных банков)
|
|
БИК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН Банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к/с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о лицензии (ях) на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
|
Вид лицензии:
|
|
Номер:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Кем выдана:
|
|
|
Срок действия:
|
|
Виды лицензируемой деятельности:
|
|
|
Цель установления отношений с Регистратором
|
охрана имущества
|
иное, указать
|
|
|
|
Предполагаемый характер отношений с Регистратором
|
долгосрочный
|
краткосрочный
|
разовая услуга
|
Цель финансово-хозяйственной деятельности
|
получение прибыли
благотворительность
|
реализация общественных проектов
иное, указать _________________________________
|
Сведения (документы) о финансовом положении:
|
Сведения о финансовом положении по состоянию на дату предоставления документов:
|
Производство по делу о банкротстве в отношении физического лица
|
ведется
|
не ведется
|
Вступившие в силу решения судебных органов в отношении физического лица о признании его банкротом
|
имеются
|
отсутствуют
|
Факты неисполнения физическим лицом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах
|
имеются
|
отсутствуют
|
Бланк должен быть заполнен на одном листе с двух сторон.
Документы о финансовом положении (Необходимо выбрать не менее одного документа. Документ(ы) представляется в виде копии документа, заверенной собственноручной подписью физического лица и печатью (при наличии)):
|
|
Годовая бухгалтерская отчетность (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)
|
|
Годовая (либо квартальная) налоговая декларация с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)
|
|
Аудиторское заключение на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации
|
|
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом
|
Сведения о деловой репутации
|
Отзывы от клиентов физического лица и/или кредитных организаций и/или некредитных финансовых организаций, в которых физическое лицо находится (находилось) на обслуживании (предоставляется в произвольной письменной форме)
|
имеются
|
|
отсутствует возможность их получения
|
Подтверждаю, что не являюсь иностранным, российским публичным должностным лицом или должностным лицом публичной международной организации (супругом или близким родственником иностранного, российского публичного должностного лица или должностного лица публичной международной организации).
В случае наличия у физического лица бенефициарного владельца (лица, контролирующего действия, в т.ч. имеющего возможность определять решения, принимаемые физическим лицом) необходимо заполнить карточку бенефициарного владельца/уполномоченного представителя.
Образец подписи Зарегистрированного лица
|
Образец печати
|
|
|
Собственноручная расшифровка подписи
|
|
Подпись зарегистрированного лица должна быть удостоверена уполномоченным работником регистратора или нотариусом
Дата заполнения: «_______» __________________________ ___________ г.
Информация, указанная в анкете, должна обновляться Зарегистрированным лицом не реже одного раза в год.
Заполняется сотрудником Регистратора
«Подпись совершена в присутствии уполномоченного работника регистратора» ____________________________________________________________
(ФИО, подпись уполномоченного работника регистратора)
|
|
