Или его представителя
Скачать 399.39 Kb.
|
Разработан Советом главных врачей при Департаменте здравоохранения Томской области Унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента (ИЛИ ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в целях обеспечения прав граждан: на конфиденциальность информации о факте обращения пациента за медицинской помощью и иных, передаваемых им сведений; на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него, рекомендовано введение и использование унифицированных форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в медицинской организации (МО) (Приложения 1—7). В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с МО, регистрацию отказа в стационаре осуществлять путем составления акта комиссией в составе: заместителя руководителя МО по медицинской части, руководителя отделения, лечащего или дежурного врача. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи комиссией в составе, утвержденной приказом руководителя медицинской организации. Приложение №1/1 (поликлиника) ИНФОРМИРОВАННОЕДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Я _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество — полностью) _______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________________
— Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого). —Добровольно даю свое согласие на проведение: 1 .Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза. 2. Осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, вагинального исследования (для женщин), ректального исследования. 3. Антропометрического исследования. 4. Термометрии. 5. Тонометрии. 6. Не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивных исследований органов слуха и слуховых функций. 8. Исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических. 10. Функциональных методов обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии (для лиц старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвукового исследования, допплерографических исследований. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинского массажа. 14. Лечебной физкультуры. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно; — Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисками, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения; — Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств; — Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья; — Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; — Я ____________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны; — Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме; — Разрешаю,в случае необходимости, предоставить информацию о моемдиагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: _______________________ ________________________________________________________________________________________________ ┌ ———— ─┐ «___»_____________ 20__ года.Подпись пациента/X законного представителя└ ———— ─┘ Расписался в моем присутствии: ┌ ———— ─┐ Врач _______________________________________________ (подпись) X (Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘ ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Дополнительная информация: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ┌ ———— ─┐ «___»_____________ 20__ года.Подпись пациента/X законного представителя└ ———— ─┘ Расписался в моем присутствии: ┌ ———— ─┐ Врач _______________________________________________ (подпись) X (Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘ Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ «___»_________________ 20__ года Приложение №1/2 (стационар) ИНФОРМИРОВАННОЕДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Я _______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество — полностью) _______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________________
поставлен(поставлена) в известность, чтоя (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение _________________________________________________________________________________________________ (указать название или профиль отделения) — Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого); — Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать; — Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. — Мне разъяснено, что в ходе выполнения проводимых мне медицинских действий, может возникнуть необходимость выполнения других исследований и врачебных манипуляций, не указанных предыдущем абзаце. Я доверяю лечащему врачу принять соответствующие решение и выполнить иные действия, которые врач сочтет необходимыми для установки моего диагноза и определения тактики лечения; — Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения; — Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств; — Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья; — Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; — Я ____________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны; — Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме; — Разрешаю,в случае необходимости, предоставить информацию о моемдиагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ________________________ ________________________________________________________________________________________________ — Разрешаюпосещениевлечебном учреждениипредставляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ┌ ———— ─┐ «___»_____________ 20__ года.Подпись пациента/X законного представителя└ ———— ─┘ Расписался в моем присутствии: ┌ ———— ─┐ Врач _______________________________________________ (подпись) X (Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘ ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей. Дополнительная информация: ______________________________________________________________ ┌ ———— ─┐ «___»_____________ 20__ года.Подпись пациента/X законного представителя└ ———— ─┘ Расписался в моем присутствии: ┌ ———— ─┐ Врач _______________________________________________ (подпись) X (Должность, И.О.Фамилия) └ ———— ─┘ Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ «___»_________________ 20__ года Приложение №2 |
Похожие:
 | Фамилия и инициалы правообладателя или его представителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность | | «ученическое» гражданское дело. Когда найдем или восстановим это заявление, то непременно опубликуем, оно того стоит, а пока о его... |
| Заграничный паспорт выдается гражданину Российской Федерации по его заявлению, поданному лично или через его законного представителя,... |  | Нт, подтверждающий личность заявителя, а в случае обращения представителя юридического или физического лица документ, подтверждающий... |
| Ноября 2016 года вступил в силу приказ Минздрава России от 29 июня 2016 года n 425н, утвердивший Порядок ознакомления пациента либо... | | Поставьте отметку, если Вы являетесь иностранным публичным должностным лицом, его супругом, родителем или ребенком, его дедушкой,... |
| | Москвы в городе Москве устанавливает последовательность и сроки административных процедур (действий) и (или) принятия решений по... | |
| Тыва о возмещении ущерба, причиненного принудительным сносом самовольного строения, с участием истицы ji. M., представителя ответчика... | | Есении изменений в регистрацию устанавливается личность собственников машин или их представителей, обратившихся за совершением регистрационных... |