Рисунок 4
Психосоциальные факторы, усложняющие процедуру МСЭ
Недостаток времени не позволяет взаимодействующим сторонам как-бы освоиться психологически, т.е. наладить фазу безопасности. Ограничительный фактор времени также ставит специалистов в сложнейшие условия реализации отточенного коммуникативного мастерства, при которых у членов экспертной команды практически «нет права на ошибку», так как в психологическом смысле исправить создавшееся «первое впечатление» уже невозможно! Эффект «первого впечатления» при контактировании больного с членами экспертной команды чрезвычайно важен. Далее на реакции больного в процессе взаимодействия со специалистами, влияет весь спектр ощущений, складывающихся у гражданина (именно через призму «первого впечатления») о справедливом, внимательном и компетентном отношении к нему, либо, наоборот, о небрежном, «халатном», формальном отношении.
Временной фактор, также предъявляет и высокие требования к профессиональному мастерству экспертов, так как ни один этап процедуры (например – разъяснительный) недопустимо «смазать», т.е. произвести формально. М ножественные случаи свидетельствуют о том, что часто врачи недостаточно уделяют времени на разъяснение больному нормативных тонкостей и деталей. При этом, в случае подробного разъяснения, касающихся освидетельствования и реабилитации вопросов, от больных неоднократно можно услышать «Вы знаете, если бы мне в «первичке» вот так понятно бы все разъяснили, я бы в Москву не поехал…». Подобная ситуация может быть обусловлена не только торопливостью экспертов, но и недостаточной коммуникативной компетентностью из-за которой разъяснения больным даются в форме не доступной для них, что также приводит к недовольству и конфликтам.
Значимым во взаимодействии сторон является и другой психологический фактор – неравноправия взаимодействующих в экспертизе сторон, также объективно существующий в рамках любой экспертизы и обусловленный ее смыслом и содержанием (см. определение понятия «экспертиза»). По сути, необходимость экспертизы в той или иной области обусловливает наличие потребности в решении спорных вопросов, специалистом, претендующим в данной сфере на звание профессионала высокого уровня. Данная «высокая» позиция профессионала при этом принимается обществом и (или государством) и санкционирует специалиста на реализацию высокой экспертной позиции.
Неравноправность позиций, в случае любой экспертизы, изначально детерминирована потребностью в «особом, более значимом мнении». Психологический смысл данного феномена обозначает то, что экспертное мнение профессионала, обладающего правом решающего голоса, априори более компетентно, так как «эксперт знает лучше». Таким образом, роль «эксперта» всегда определяет неравность позиций, что в случае медико-социальной экспертизы проявляется в психологическом возвышении врача-эксперта как бы «над» освидетельствуемым.
Подобное «неравное» распределение сил в данном социальном взаимодействии накладывает чрезвычайную ответственность на экспертов, в отношении истинного выполнения своего профессионального «экспертного» долга и объективного решения вопросов, связанных с установлением инвалидности. Психологические риски подобного неравноправия могут реализоваться ввиду следующих уязвимостей: бессознательного желания эксперта, во чтобы то ни стало, самоутвердиться, тем самым проявив власть.
Тема власти в психологии врачебной деятельности раскрыта В.В. Соложенкиным, который анализируя типичные мотивации молодых людей к получению врачебной специальности, также отмечает и мотивацию власти.14
Также тема присутствия «мотива власти» над больным, и власти в контексте профессионального становления специалистов, впоследствии «вершащих судьбы» людей, затрагивается в работах В.А. Урываева.15
Подобная «властная мотивация» эксперта может реализоваться в его поведении либо как пренебрежительное отношение, либо как повелительно-назидательное. В то время как со стороны освидетельствуемого, подобное «неравноправие» может бессознательно восприниматься больным в виде заведомой «психологической уязвленности», формируя недовольство и целый спектр негативных чувств, впоследствии реализуемых в жалобах в вышестоящие инстанции.
Также одним из важных факторов успешного завершения экспертной ситуации является ее полноценная «психологическая завершенность». При любом взаимодействии и контактировании сторон наступает фаза так называемого «постконтакта», финальная стадия контактирования, в которой необходимо грамотно завершить все психологические потребности общающихся сторон 16.
Для правильного психологического завершения процесса экспертного освидетельствования данную фазу необходимо полностью «отыграть» в плане всех разъяснительных, объясняющих аспектов, возникших у гражданина (либо его родственников) в процессе коммуникативного взаимодействия. В психологии известен феномен «незаконченной» ситуации, которая будет оставаться актуально сверх значимой и в случае незавершенности, обусловливать бессознательно навязчивое возвращение к ней до ее окончательного логического завершения.
При экспертном освидетельствовании (особенно в случае оспаривания больным предыдущего экспертного решения) достаточно трудно отыграть именно эту финальную часть взаимодействия. В ходе данного пособия мы неоднократно рассматривали, что итог экспертизы и ее конечный результат не всегда совпадает с имеющимся у освидетельствуемого ожиданием, т.е. «психологически ситуация экспертизы как-бы не завершается», компульсивно заставляя человека проигрывать ее вновь и вновь по заранее сформировавшемуся в результате личностной переработке сценарию «я буду добиваться инвалидности и справедливости дальше…», что также является потенциально конфликтным.
Таким образом, психологическая специфика экспертного процесса и перечисленные факторы, обусловливающие формирование конфликтной основы в контексте экспертизы, выдвигают высочайший уровень требований к специалистам, участвующим в данном социальном взаимодействии в отношении психологической информированности о значимых факторах риска и обученности навыкам эффективной коммуникации, бесконфликтного общения и поведения с учетом этико-деонтологических принципов.
2.3. Коммуникативная эффективность специалистов учреждений медико-социальной экспертизы
В данном параграфе рассмотрим основные психологические аспекты экспертного процесса с точки зрения коммуникативной эффективности специалистов и возникающих проблем, формирующих конфликтные реакции участвующих в экспертизе сторон.
Часто озвучиваемые освидетельствуемыми гражданами в учреждениях медико-социальной экспертизы дезадаптивные установки: «я буду добиваться инвалидности, несмотря на Ваш отказ в вышестоящих учреждениях медико-социальной экспертизы и далее через суд…», в основном, обусловлены дефицитом социально-экономических и индивидуально-психологических ресурсов. А, следовательно, при общей совокупности социально-экономической и личностной дефицитарности, любое неосторожно сказанное человеку слово формирует конфликтоген и становится «триггером» экспертного конфликта. В данной ситуации зарождающегося конфликта деонтологически правильное (должное), профессиональное поведение руководителя экспертного состава (бюро), а также всех членов экспертной комиссии либо сгладит (урегулирует) сложившуюся непростую ситуацию, либо усугубит ее до степени судебного разбирательства.
Наблюдение за работой экспертных комиссий позволило выявить, что конфликты, возникающие в экспертных ситуациях, формируются как из-за эмоциональной неудовлетворенности больных, так и из-за сниженной коммуникативной эффективности сотрудников, влияющей на умение конструктивно общаться с человеком, категорически настроенным на решение вопроса в свою пользу. Учитывая то, что коммуникация сторон происходит в объективно усложняющих взаимодействие условиях, подробно рассмотренных в предыдущих параграфах и главах, нередко именно неквалифицированно организованное общение специалиста с гражданином инициирует эскалацию конфликта.
Основные типы проблемных коммуникаций, неэффективного общения, и нарушения деонтологических принципов в процессе взаимодействия сторон, проиллюстрированы следующими примерами из опыта исследования психологических особенностей процедуры медико-социальной экспертизы в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, проводимого психологической службой учреждения.
В коридоре учреждения много народу, специалисты спешат и, вызывая больного, врач раздраженным отрывистым голосом торопливо зовет: «Больной! Заходите! Заходите, побыстрей!».
Далее врач (снисходительно) в беседе с освидетельствуемым после озвученных им жалоб, произносит: «…Ой! А чего это таким умирающим голосом?».
При выяснении социально-средовых статусов (состава семьи, детей, хозяйства и др.) в ответ на сообщение больной о трех детях, врач вполголоса, слегка раздраженно, цинично комментирует (такое впечатление, что не осознавая, произнесение фразы вслух) «…Когда успела только!…».
Далее, тот же врач при расспросе о трудовом маршруте (надменно, с сарказмом комментирует: «Ох! Ох! Ох! Ох!...10 лет стажа всего!...Вы хотите продолжать работать или нет?...и грубо, раздраженно констатирует: Ну понятно - не хотите!».
Затем больная говорит о том, что ее беспокоят ноги, перечисляя принимаемые препараты: «Без таблеток не могу…». Врач, монотонно продолжая расспрос: «Что еще беспокоит?». Больная сообщает: «Желудок». На что врач (также раздражено и грубо) отвечает: «Ну, еще бы!... Такое количество таблеток!».
Далее, обращаясь к больной, врач приглашает ее на кушетку, директивно указывая «Проходи туда…».
При данном взаимодействии сторон, наблюдается эмоциональная несдержанность: врач тороплив, не эмпатичен, позволяет себе много излишних, вольных, фамильярных обращений и комментариев, способных привести к негативным переживаниям и негативному восприятию процедуры освидетельствуемым, что с этико-деонтологических позиций недопустимо.
Примеры отдельных высказываний в присутствии больных иногда поражают своей бестактностью:
Врач в ответ на жалобу больного о скачках давления и метеочувствительности раздраженно произносит: «А что Вы думаете, только у Вас голова болит?... Мы все тут с давлением ходим, и нечего… работаем…».
К сожалению, следует признать, что в дискуссиях «за спиной больного», некоторые врачи позволяют себе крайне циничные высказывания и умозаключения о природе возникновения их заболеваний (например, рака прямой кишки, гепатитов, ВИЧ инфекций и др.) по понятным причинам, дословное приведение примеров таких высказываний невозможно ввиду ненормативности. Подобное неэтичное поведение врачей и высказывания такого рода характеризуют специалиста как «эмоционально поврежденного», что проявляется в отсутствии элементарной этики, а также через «проективную» сущность подобных суждений, свидетельствует о незрелости «эго» функции и значительной личностной (т.е. человеческой) и профессиональной деформации специалиста, воспринимающего действительность через проекцию собственных нежелательных качеств на других. Эмоционально-оценочные суждения о личности, поведении, внешнем виде, национальности, религии др. в процессе проведения медико-социальной экспертизы недопустимы, так как ни один врач не имеет права и объективного основания на осуждение человека и его «стигматизацию», о какой болезни и жизненной ситуации не шла бы речь. Те же этические правила должны распространяться и на врача эксперта (специалиста по медико-социальной экспертизе).
Отдельно необходимо сказать несколько слов о ятрогенных посланиях врачей [12].
В общем смысле, ятрогении подразумевают неосторожные действия либо высказывания специалиста, влекущие за собой негативные психоэмоциональные, а иногда и психофизиологические (учитывая целостную природу психики) последствия, ввиду «обостренного и уязвленного» заболеванием и тяжелой жизненной ситуацией восприятия освидетельствуемого. И, несмотря на основной деонтологический принцип в деятельности любого врача «Не навреди!», к сожалению, случаи ятрогенных высказываний можно часто наблюдать и в клинической практике, и в практике медико-социальной экспертизы.
Примеры таких случаев можно проиллюстрировать следующими высказываниями врачей:
Врач-эксперт, рассматривая рентгеновский снимок больного, недоуменно восклицает: «Господи!... Да как же Вы еще ходите!...».
Или врач-эксперт, между делом говорит онкологическому больному, убеждающему комиссию, что он еще как может работать: «Да что же Вы говорите, что Вы в порядке… Посмотрите!... Вы ведь весь уже желтый!...».
Последний пример высказываний в адрес онкологического больного свидетельствует о непонимании врачом типичного для онкобольного «спасательного круга» в виде вытесняющих защитно-личностных механизмов и анозогнозического отрицания болезни. Здесь также интересен факт отрицающей установки к инвалидности. При этом именно в случае общения специалистов с онкологическими больными, необходимо крайне бережно относится к подобного рода личностным защитам и желанию человека остаться «на плаву» социальных взаимодействий, – то есть работать. Конечно, в данном случае это возможно, если его деятельность не связана с угрозой своей жизни и жизни окружающих людей, а в когнитивном и профессиональном смысле он достаточно продуктивен. В вышеупомянутом случае больной занимал руководящую должность и мог позволить себе в обеденный перерыв доехать домой, отдохнуть пару часов и вернуться на рабочее место, тем самым в противовес приближающейся биологической смерти, отдалять «смерть социальную».
Продолжим рассмотрение примеров неэффективной коммуникации в плане неспособности специалиста устанавливать продуктивный контакт с собеседником.
Молодой врач опрашивает больную о жалобах. Больная перечисляет: «высокое давление, бывает чувство жжения…, стянутось головы». Врач внимательно слушает, кивает головой и задумчиво произносит: «…сенестопатии…». Больная занервничала, ерзает на стуле, пытается разъяснить врачу более понятно (не зная произнесенного врачом термина) «…да нет же… жжение… и как будто обручем голова стянута…», врач также внимательно и задумчиво произносит «ну да, сенестопатии…».
Данный пример неэффективной коммуникации отражает очевидный факт того, что собственно контакт между экспертом и освидетельствуемой так и не произошел ввиду непонимания больной, о чем ей говорил врач. С коммуникативных позиций, «контакт» является таковым лишь тогда, когда происходит «психологическая встреча». В данном случае «встречи» и контактирования так и не произошло. Следовательно, несмотря на старания врача быть внимательным, дальнейшее взаимодействие в подобном стиле может привести к ощущению больной непонятости, равнодушия и далее, в зависимости от ее эмоционального настроя, вылиться в экспертный конфликт. В то время, как в основе подобной ситуации лежит неспособность взаимодействовать с человеком на доступном для него уровне.
Специалистам необходимо усвоить, что все члены «экспертной команды» должны общаться с освидетельствуемыми тактично, вежливо и не «наукообразно», а на доступном для него языке, в противном случае, на эмоциональном уровне больной останется неудовлетворен «непонятостью», на когнитивном уровне не уяснит значимой и необходимой для себя информации, а на «мотивационно-поведенческом» уровне, в связи с неудовлетворенностью качеством общения, у больного сформируется желание пожаловаться о «несправедливо принятом решении, и невнимательности специалистов» и оспорить его.
В отношении тактичного отношения немного хотелось бы уделить внимание роли медрегистраторов, которые, как правило, первые взаимодействуют с больным (созваниваются, приглашая на освидетельствование, встречают перед прохождением экспертной комиссии, забирая документы), а значит и создают первое впечатление о службе в целом. Чрезвычайно важно чтобы этот первый контакт был вежливым и дружелюбным. Изначально неправильно заданный тон в общении с человеком может спровоцировать его защитно-оборонительную реакцию. К сожалению, подобные случаи бывают.
|
