Методическое пособие Москва, 2013 удк 614. 253: 616-036. 865
Скачать 2.31 Mb.
|
Рисунок 3 Динамическое свойство категории инвалидность[17,20, 38]  Решения экспертов, в подобных случаях, воспринимаются людьми как ошибочные, недостаточно компетентные, и даже, как оскорбительно небрежные, на фоне глубокого непонимания ситуации. Больной, услышав, что он не инвалид, теряется «…как же так…болезнь осталась, а инвалидность сняли?», искренне не понимая почему. Отношение, к себе как к инвалиду и к ситуации инвалидности в целом, формируется исходя из определенного личностного опыта больных, приобретаемого в процессе адаптации к заболеванию. Личностные установки, возникающие в результате когнитивно-эмоциональной переработки пережитых событий и исходного уровня личностной зрелости человека, регулируют социальную деятельность и дальнейшее социальное поведение, в том числе и оспаривание экспертных решений [17,18,20]. Как говорилось выше, адекватность поведения в ситуации экспертизы и эффективность реабилитации напрямую зависят от содержания имеющейся установки, характеризуемой либо усилиями принять реальную ситуацию (пересмотреть, перепрограммировать деятельность, направив ее в конструктивное русло проблемно-решающего поведения для налаживания жизни, поиска работы, возможностей переобучения, расширения сферы социальных контактов, взаимодействий и интересов,), либо непринятием, протестом (с которым мы часто встречаемся на экспертной комиссии), что обусловливает невозможность выполнения целенаправленной деятельности, уход от задач по адаптации, избегающее социально-иждивенческое приспособление. Исследования показали, что дезадаптивные установки обусловлены как дефицитом социально-экономических, так и индивидуально-психологических ресурсов. Иллюстрируют подобное дезадаптивное поведение хорошо известные экспертам типичные случаи, описанные далее. В начале, рассмотрим механизм формирования у больных установок на инвалидность, щедро индуцированных врачами лечебных учреждений. Феномен формирования данного вида установок, обусловлен различной архетипической значимостью роли врача лечебника и врача-эксперта формирующейся в сознании человека. П  ример нижеописанной конфликтной ситуации зарождается задолго до попадания больного в учреждение медико-социальной экспертизы, в лечебном учреждении. Однако, далее ситуация формирует почву для конфликта, именно в контексте будущей экспертизы при оценке инвалидности. Проиллюстрируем формированиеи механизм влияния противоречивой установки, сформированной под влиянием мнения врачей лечебных учреждений: в момент выписки больного, лечащий врач, наряду с общими рекомендациями по поддержанию здоровья, режима и образа жизни в целом, советует человеку обратиться в учреждение медико-социальной экспертизы, при этом нередко называя определенную группу.Механизм формирования и действия подобной установки следующий. В сознании человека, прошедшего длительное тяжелое лечение у специалиста, который о нем заботился, роль врача приобретает особую индивидуальную значимость и исключительно доверительное отношение к нему. Больные так и говорят«…мой спаситель…», иногда больные буквально обожествляют врачей и говорят «…доктор, Вы – Бог!». Пациенты, в силу пережитого экзистенциального опыта болезни и длительного лечения, безгранично верят своему врачу, так как этот специалист о них заботился, выхаживал, спасал, чье мнение вступает в конфликтное противоречие с диаметрально противоположным мнением врача-эксперта «Вы инвалидом не признаны!». Теперь ситуация зеркально изменится! Представим, что перед нами «по другую сторону баррикад» врач – эксперт, образ которого в сознании того же человека, чаще всего формируется со следующей негативной конотацией «оценивающий судья, представитель государства, объявляющий свой вердикт (иногда, больные психологически воспринимают это как приговор)– «инвалид - не инвалид», что в случае отмены или не установления группы серьезно меняет всю экономическую и психологическую жизненную ситуацию. Здесь механизм формирования установки связан с оценкой на соответствие (соответствует ли больной инвалидности или нет), что психологически всегда непросто для любого человека. Далее, больной (представитель народа), сталкиваясь с отрицательным решением комиссии в лице руководителя экспертного состава, который является представителем государства, о непризнании его инвалидом, испытывает значительную фрустрацию (т.е. обманутое ожидание), что на эмоциональном уровне выражается в чувстве несправедливости, ущемленности и искреннего непонимания: «…Меня лечил врач - профессор, который сказал что у меня 2 группа инвалидности!... А, Вы, эксперты, ничего не понимаете…». Как правило, далее следует целый спектр психоэмоциональных реакций и проявлений агрессии от вербального до поведенческого уровня, накладывающихся на соответствующие реакции специалистов экспертной комиссии в различных вариантах. К сожалению, подобная ситуация нередко встречается в экспертизе, и здесь необходимо обозначить важную проблему, лежащую в плоскости нарушения границ профессиональной компетенции. Уважая клинический опыт лечащих врачей, необходимо отметить, что в некоторых случаях они недостаточно ориентируются в критериях установления инвалидности, давая ошибочные рекомендации своим пациентам. С ледующий механизм формирования установки работает «как-бы по аналогии» и отражает типичную ситуацию, когда больной говорит, что знает человека с таким же заболеванием, который является инвалидом и удивленно (иногда возмущенно) заявляет: «…я не согласен с тем, что у меня нет инвалидности…мне тоже положено как и Ивану Ивановичу, который со мной рядом лежал, и у него тоже удалили почку и др.».Механизм формирования подобных представлений происходит в результате бессознательной проективной идентификации (отождествления) с другим человеком. При этом учет индивидуальных особенностей заболевания, медицинских нюансов к анализу не принимается, мышление действует селективно, выбирая лишь один индивидуально-значимый и выгодный для себя признак, порождающий следующую установку – «…он инвалид с такой болезнью, значит и я тоже…». Способность и навык рационального разъяснения специалистом учреждения медико-социальной экспертизы освидетельствуемому имеющихся нормативно-правовых и клинико-функциональных критериев в подобной ситуации неоценим, и также зависит от умений бесконфликтного общения и психологической обученности врачей, участвующих в подобных эмоционально-стрессовых и значимо смысловых коммуникациях. Следующий механизм формирования преградных мотивационно-смысловых установок обусловлен выраженной эмоциональной травматизацией в связи с утратой какого-либо органа, конечности. Утрата любой части тела крайне трагично воспринимается психологически как разрушение целостного телесного образа, глубоко раня личность, воспринимающую статус инвалида как компенсацию за переживаемую психологическую травму. О собенно, подобная травма тяжело переносится людьми, получившими в результате болезни внешний дефект, когда больные говорят «у меня нет груди (или какого-то органа) и она уже не вырастет, разве я не инвалид? Мне положена инвалидность!…». Наиболее часто при подобном типе установок крайне выражен их эмоциональный компонент. Больные глубоко переживают свою эмоциональную и физическую калечность, ущербность и аргументируют свое намерение стать инвалидом так: «это будет справедливо…», «…я ущербный, изуродованный, искалеченный болезнью человек, неужели я недостоин 2 группы...», что отражает потребность дезинтегрированной, психологически травмированной личности (в буквальном смысле утратившей целостность своего организма) восстановиться и адаптироваться к дефекту через идентификацию со статусом «инвалид». И здесь особенно возрастает роль способности врачей экспертов этично отнестись к происходящему, что, к сожалению, бывает не всегда. О нкологические больные в процессе беседы неоднократно делились пережитым негативным опытом общения с врачами экспертами. К сожалению фразы и выражения, которые некоторые врачи допускают в общении с пациентами, деонтологически недопустимы. Например, в адрес прооперированных, и реабилитированных через какой-то период, после мастэктомии женщин, врач позволяет себе резкое выражение подобного типа «…Ну, подумаешь, кусок мяса у тебя отрезали,…ну руки, ноги-то целы… Иди, работай!…» и др. Оценить подобное высказывание и с профессионально-этических позиций, и с общечеловеческих, достаточно тяжело. Учитывая тяжесть полученного телесного дефекта, и принимая во внимание, что у женщины удалена грудь, т.е. та часть тела, которая архетипически является одним из значимых телесных половых различий, и делает женщину, женщиной. Необходимо отметить, что для многих женщин мастэктомия (удаление молочной железы) является глубочайшей психотравмой, и до конца дней воспринимается ими как женская несостоятельность. В экзистенциальном смысле, лишь испытавший страдания утраты телесной целостности, способен оценить переживаемую в таких случаях эмоциональную боль. Далее необходимо отметить, что особый интерес вызывают установки к инвалидности, отражающие неадекватное личностное реагирование и требования в отношении установления данного статуса при отсутствии убедительной и логичной аргументации. К ак правило, данные установки крайне аффективно окрашены: «…я сорок лет отработал на государство, теперь пусть оно на меня поработает…» либо « …так что я так и умру без инвалидности?...», или «… я заслужил инвалидность всю жизнь проработав на производстве…», или «…я всю жизнь врачом отработала, а Вы мне даже инвалидность нормально дать не можете…», или «все здоровье я отдал стране, теперь пусть страна обо мне заботиться…», с убежденностью что инвалидность «заслуживаемый» по выслуге лет (либо за работу на государство) статус либо, что жизнь определенно должна заканчиваться инвалидностью.При этом нередко эксперты сталкиваются с выраженными дезадаптивными реакциями больных, не только вербально выражающих свое недовольство, но иногда проявляющих и физическую агрессию (в виде угроз, физических нападок и др.) в связи с отказом в установлении (снижении или снятии) группы инвалидности. Исследования адаптации больных, находящихся на различных этапах инвалидизирующего заболевания выявили, что все выше перечисленные реакции и типы поведения обусловливаются тем, что на фоне утраты статуса «инвалид» (либо неоправданных ожиданий в его получении) при отсутствии достаточной социально-экономической поддержки (а значит и дефиците информационной просвещенности на первичном этапе не только в бюро, но уже начиная с учреждений лечебного звена), и сниженного личностного ресурса, у больных формируется некий когнитивно-информационный дефицит об основных категориях «инвалидность» и «болезнь»[16]. Зачастую, больные неспособны объяснить смысл и значение понятия инвалидность, при этом полностью отождествляя данный статус с болезнью. Также больные не осознают динамичность категории «инвалидность», которая заключается в возможности ее обратимости, ошибочно считая что «инвалидность» - раз и навсегда установленный статус на основании факта заболевания, что на когнитивно-информационном уровне рождает ригидную установку «болею – значит, инвалид», «если установили инвалидность – значит снять не должны…», «если у меня инвалидность, значит должен не работать, и государство обязано платить мне пенсию, страховку и др.» [17]. Необходимо отметить что практически, в основе всех установок лиц, оспаривающих экспертные решения, лежит потребность в материальной компенсации, что традиционно трактуется как рентная мотивация. Некоторые больные совершенно рационально объясняют необходимость получения льгот ввиду плачевной экономической жизненной ситуации. И это объективный факт, так как, к сожалению, несмотря на повышенное внимание правительства к внедрению различных социальных инициатив, направленных на формирование доступной среды, их реализация на практике еще далека от достаточной. Особенно это касается сел, деревень и маленьких городов с неразвитой социально-экономической инфраструктурой, найти в которых рабочее место, переобучиться либо получить какие-либо виды реабилитации просто невозможно ввиду их фактического отсутствия. Значительно реже в экспертной практике встречается отрицательная установка к инвалидности, по сути дела отрицающая сам факт социальной недостаточности, когда человек действительно не признает себя инвалидом и считает себя способным жить, удовлетворяя свои индивидуальные потребности, смыслы и возможности (в том числе и социально-экономические) без социального статуса «инвалид». В данном случае также необходима диагностика степени адекватности и выявление смысла, значения и направленности данной установки. Таким образом, личностные установки, а также такие индивидуально-психологические особенности человека, как оценка своей самоэффективности, структура идентичности, интернальность (ответственность), активность, эмоциональная устойчивость, мотивационная направленность и особенности социальной ситуации развития, в которых разворачивается жизнь, формируют определенное субъективное отношение личности к инвалидности – «Внутреннюю картину инвалидности». Данный личностный конструкт целесообразно оценивать по степени адекватности в совокупности вышеперечисленных индивидуально-психологических характеристик, отражающих соотношение субъективных представлений и ожиданий личности о степени выраженности инвалидности с объективной оценкой экспертов [17,20,38]. Диагностика компонентов субъективного отношения человека к инвалидности позволяет оценить его мотивационную направленность, приверженность к реабилитации. Дезадаптивные (преградные) виды установок лиц с ограничениями здоровья, не являющихся инвалидами, но считающих себя таковыми, нуждаются в психологической коррекции на всех этапах инвалидизирующего заболевания, травмы или дефекта, особенно в кризисный период смены социального статуса. 2.2. Психологические факторы, формирующие конфликтные ситуации в процессе медико-социальной экспертизы В первой главе данного пособия на тему деонтологии в экспертизе уже говорилось об основном объективном факторе формирования конфликтной основы в медико-социальной экспертизе (противоречия, несогласия сторон, сомнения в справедливости решения в отношении установления инвалидности), заложенного в основу экспертизы и обусловливающего потребность в ней, а, следовательно, и необходимость ее существования. В данном параграфе также необходимо рассмотреть сопутствующие психологические факторы и условия, формирующие конфликтные ситуации, нередко возникающие в процессе медико-социальной экспертизы[27]. Помимо основного фактора, противоречия в отношении справедливости решения об инвалидности, порождающего смысл экспертизы, возрастание (эскалация) экспертного конфликта может зависеть от так называемого «темпорального» (т.е. временного) фактора. Применительно к процедуре экспертизы (имеется в виду непосредственный процесс освидетельствования, во время которого происходит взаимодействие сторон) объективно можно констатировать ее чрезвычайную кратковременность. В отношении временного фактора необходимо отметить следующее. Как правило, больной встречается с врачом экспертом на достаточно непродолжительный период (особенно, если речь идет об экспертизе в первичном звене, перегруженном потоком больных), за время которого и происходит взаимодействие сторон, участвующих в процессе освидетельствования. |
Похожие:
 | Под редакцией Морозовой Е. В. кандидата психологических наук, Руководителя Центра социальной, профессиональной и психологической... | | Учебно-методические указания «Практические навыки дерматовенеролога» составлены на основе типового учебного плана и программы специализации... |
| Учебно-методические указания «Практические навыки дерматовенеролога» составлены на основе типового учебного плана и программы специализации... |  | Модели профориентационной работы с сельскими учащимися на основе социального партнёрства |
| Б 90 Основы риторики и коммуникации. Нормативный и коммуникативный аспекты современной риторики [Текст] : учебное пособие / М. Б.... | | Учебно-методическое пособие предназначено для студентов II курса заочной формы обучения специальности 110401. 65 Зоотехния. Включает... |
| Г12 Экономика отрасли (Экономика дорожного строительства): учебно-методическое пособие [Текст] / сост. В. В. Гавриш, Е. В. Гуторин.... | | Г12 Экономика отрасли (Экономика дорожного строительства): учебно-методическое пособие [Текст] / сост. В. В. Гавриш, Е. В. Гуторин.... |
| Определение категорий помещений и зданий по взрывопожарной и пожарной опасности при рассмотрении проектно-сметной документации | | Определение категорий помещений и зданий по взрывопожарной и пожарной опасности при рассмотрении проектно-сметной документации |